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作者：劉梅林  胡蒙亮

單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán)

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）通過(guò)最新系統(tǒng)證據(jù)審查和決策分析，評(píng)估了阿司匹林用于CVD一級(jí)預(yù)防的心血管保護(hù)作用和對(duì)壽命的影響。此外，工作組還進(jìn)一步評(píng)估了阿司匹林用于CVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防人群的結(jié)直腸癌（CRC）發(fā)病率和死亡率的證據(jù)。

USPSTF納入了自2016年以來(lái)發(fā)表的3項(xiàng)新試驗(yàn)和3項(xiàng)新隊(duì)列研究，通過(guò)1項(xiàng)微觀模擬模型按年齡、性別和CVD風(fēng)險(xiǎn)分層以及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了阿司匹林用于CVD和CRC一級(jí)預(yù)防的利弊。

成果在發(fā)布最終版本之前，相關(guān)草案、建議現(xiàn)處于在線意見征詢期。北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科劉梅林教授團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間解讀報(bào)告草案，與同道分享。

劉梅林教授

建模報(bào)告草案顯示，以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）衡量，低劑量阿司匹林的凈獲益因開始服用的年齡、性別和10年 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平而異。

USPSTF報(bào)告的阿司匹林獲益主要包括減少非致命性心肌梗死和非致命性缺血性卒中，危害包括非致命性主要胃腸道出血和顱內(nèi)出血的增加。

大量證據(jù)表明，阿司匹林用于CVD的一級(jí)預(yù)防降低心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但不降低心血管死亡率或全因死亡率。

對(duì)于≥40歲無(wú)CVD病史但CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的成年人，低劑量阿司匹林在降低心血管事件（非致命性心肌梗死和卒中）風(fēng)險(xiǎn)有很小的益處，獲益的幅度隨10年CVD風(fēng)險(xiǎn)的增加而增加，阿司匹林在年輕時(shí)開始使用時(shí)，終生獲益的幅度更大。

USPSTF認(rèn)為成人使用阿司匹林增加胃腸道出血、顱內(nèi)出血和出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，在老年人群中有所增加。

在2016年的決策分析中，認(rèn)為阿司匹林增加非致命性和致命性主要胃腸道出血。

USPSTF報(bào)告提醒在決定是否開始或繼續(xù)阿司匹林治療時(shí)應(yīng)考慮出血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括男性、糖尿病和胃腸道疾病史（如消化性潰瘍?。?、肝臟疾病、吸煙和血壓高，以及非甾體抗炎藥、類固醇和抗凝藥物的使用情況等。

USPSTF報(bào)告強(qiáng)調(diào)阿司匹林對(duì)CRC發(fā)病率或死亡率影響的研究較少。在CVD一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，低劑量阿司匹林對(duì)CRC發(fā)病率和死亡率的影響證據(jù)也不足。

CRC發(fā)病率的結(jié)果因隨訪時(shí)間不同而有很大的差異，開始使用阿司匹林10年后才會(huì)對(duì)CRC發(fā)病率產(chǎn)生影響，幾項(xiàng)長(zhǎng)期研究提示阿司匹林服用10年以上可以降低CRC發(fā)病率。

由于研究中CRC導(dǎo)致的死亡人數(shù)相對(duì)較少，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估阿司匹林對(duì)CRC死亡率的影響。阿司匹林對(duì)總體癌癥發(fā)病率和死亡率的獲益無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

USPSTF建議使用阿司匹林前應(yīng)首先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并兼顧患者意愿，對(duì)于CVD事件風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體（如10年CVD風(fēng)險(xiǎn)>15%或>20%），開始使用阿司匹林的益處更大。

決定是否開始使用阿司匹林應(yīng)需要經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生與患者充分溝通潛在益處和危害后共同決策，重視潛在益處的個(gè)體可能選擇開始使用低劑量阿司匹林。

對(duì)于使用阿司匹林的個(gè)體，若未發(fā)生出血事件，隨著時(shí)間的推移，凈獲益繼續(xù)增加。由于隨著年齡的增長(zhǎng)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，凈獲益減少，建模數(shù)據(jù)提示在75歲左右停用阿司匹林可能是合理的。

USPSTF的決策分析顯示，為了準(zhǔn)確估計(jì)阿司匹林是否應(yīng)用于CVD一級(jí)預(yù)防，尤其是在吸煙率下降、他汀類藥物使用增加和更積極的高血壓管理背景下，有必要建立更精確、更個(gè)性化，基于真實(shí)世界的估算模型（例如年齡、性別、種族/民族、經(jīng)濟(jì)、共?。?，以確定阿司匹林一級(jí)預(yù)防在特定人群中是否有不同的益處或危害。

此外，未來(lái)的研究也應(yīng)集中在進(jìn)一步探索阿司匹林對(duì)CRC發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響，建立綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

表  2021年USPSTF更新建議

（點(diǎn)擊可查看大圖）

2021年的建議將取代2016年USPSTF關(guān)于使用阿司匹林預(yù)防CVD和CRC的建議。

2016年USPSTF建議：50～59歲以及60～69歲10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%，出血風(fēng)險(xiǎn)不增加，預(yù)期壽命至少為10年，并且愿意每天服用低劑量阿司匹林至少10年的成年人開始使用低劑量阿司匹林。

2016年以前的證據(jù)不足以評(píng)估50歲以下成人或 70歲及以上成人使用阿司匹林進(jìn)行CVD和CRC一級(jí)預(yù)防的利弊。

2021年USPSTF更改了其關(guān)于阿司匹林使用建議的年齡范圍和等級(jí)。

基于對(duì)CVD一級(jí)預(yù)防人群新證據(jù)的分析以及婦女健康研究（WHS）的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)和新的試驗(yàn)證據(jù)，USPSTF認(rèn)為低劑量阿司匹林降低CRC發(fā)病率或死亡率的證據(jù)不足。

參考資料：
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/announcements/public-comment-draft-recommendation-statement-draft-evidence-review-and-draft-modeling-report-aspirin-use-prevent-cardiovascular