2016年10月14日，在2016長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議期間，拜耳公司贊助的 “心血管疾病一級(jí)預(yù)防”專題會(huì)吸引了眾多參會(huì)者。在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安教授和遼寧省人民醫(yī)院侯愛(ài)潔教授主持下，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院崔煒教授、福建醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院林金秀教授和美國(guó)加州大學(xué)圣塔科魯茲分校（UCSC）Carlo Patrono教授、美國(guó)西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院Jagat Narula教授分別闡述了心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的降壓策略和抗血小板策略，現(xiàn)分享專家現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告。
本文為第二期“抗血小板篇”。
阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益和風(fēng)險(xiǎn)
Patrono教授指出，雖然很難確定特定的開(kāi)始阿司匹林一級(jí)預(yù)防的閾值，但根據(jù)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）證據(jù)，可以分為3個(gè)區(qū)間：在血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低的人群中，需治療人數(shù)（NNT）和會(huì)產(chǎn)生危害的人數(shù)（NNH）均為500~1000，應(yīng)在評(píng)估潛在獲益風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化考慮阿司匹林；在中等風(fēng)險(xiǎn)人群，尚缺乏推算NNT和NNH的證據(jù)，目前有4項(xiàng)RCT正在進(jìn)行中；在高危人群中證據(jù)支持，若無(wú)禁忌證，應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林，其NNH與低危人群相似，而NNT則低于100，獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡發(fā)生顯著變化，在這一人群中長(zhǎng)期進(jìn)行抗血小板治療有額外的長(zhǎng)期獲益。
阿司匹林對(duì)胃腸道腫瘤的預(yù)防作用
10年來(lái)，不斷增多的證據(jù)支持阿司匹林對(duì)胃腸道腫瘤的預(yù)防作用。對(duì)4項(xiàng)結(jié)直腸腺瘤二級(jí)預(yù)防RCT的薈萃分析顯示，阿司匹林治療任何腺瘤總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低17%，腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低28%。
回顧既往證據(jù)，可得出如下阿司匹林對(duì)結(jié)直腸癌化學(xué)預(yù)防的特點(diǎn)：阿司匹林每日劑量低至75mg可獲益；小劑量時(shí)就有充分的化學(xué)預(yù)防作用；在健康女性中隔日給予100mg即有化學(xué)預(yù)防作用；小劑量緩釋劑對(duì)肝前循環(huán)的血小板COX-1形成最大累積抑制和對(duì)全身血管內(nèi)皮的COX-2形成最小抑制即可觀察到化學(xué)預(yù)防作用。
阿司匹林胃腸道腫瘤預(yù)防作用的機(jī)制分析
Patrono教授指出，腸道黏膜損傷位點(diǎn)激活的血小板可分泌促血管生成和促炎癥反應(yīng)因子，分別作用于內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞激活COX-1和COX-2，產(chǎn)生PGE2，繼而促進(jìn)血管再生和抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖。上述假說(shuō)解釋了，小劑量阿司匹林通過(guò)抑制血小板活化，可產(chǎn)生下游的促進(jìn)細(xì)胞凋亡抑制細(xì)胞增殖作用。
阿司匹林的腫瘤預(yù)防作用最早何時(shí)產(chǎn)生呢？2012年一項(xiàng)分析顯示，阿司匹林治療3年內(nèi)并無(wú)腫瘤預(yù)防獲益，但治療3年以上，可顯著降低癌癥發(fā)生24%。另有分析顯示，阿司匹林治療5年癌癥風(fēng)險(xiǎn)的獲益幅度甚至大于血管事件的獲益幅度。
阿司匹林用于心血管病和結(jié)直腸癌一級(jí)預(yù)防：美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）聲明的推薦
基于證據(jù)，USPSTF推薦，小劑量阿司匹林用于50~59歲、10年心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群的心血管疾病及結(jié)直腸癌的一級(jí)預(yù)防。這一建議潛在的條件包括：出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加，患者愿意服用低劑量阿司匹林至少10年且預(yù)期壽命大于10年。
對(duì)于60~69歲、10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%人群的一級(jí)預(yù)防，使用小劑量阿司匹林時(shí)應(yīng)個(gè)體化。出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加，患者愿意服用小劑量阿司匹林至少10年且預(yù)期壽命大于10年者更有可能獲益。潛在獲益比潛在風(fēng)險(xiǎn)更大的人群可選用低劑量阿司匹林。
他?。阂患?jí)預(yù)防的多效藥？
心血管專家經(jīng)常被詬病預(yù)防工作不足，但已有大量CVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防大型研究探討了卒中、急性心肌梗死（AMI）、血運(yùn)重建及復(fù)合終點(diǎn)的預(yù)防作用，如ASCOT、DCCT等。今年發(fā)表的HOPE-3研究在無(wú)CVD的中等風(fēng)險(xiǎn)人群中，應(yīng)用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，盡管需治療人數(shù)（NNT）較高，獲益較少，但即使如此，也顯著降低了約25%的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。這提示，他汀或許可成為一種一級(jí)預(yù)防的多效藥。
與其說(shuō)一級(jí)預(yù)防，不如講健康促進(jìn)
Wallace等提出，人類可能起源于20萬(wàn)年前的非洲，逐漸遷移至亞洲、歐洲等地。在遷移過(guò)程中，為了適應(yīng)環(huán)境，基因也相應(yīng)進(jìn)化。然而，基因的改變是否誘發(fā)了心腦血管疾病相關(guān)基因的產(chǎn)生？
INTER-HEART研究分析了9種可導(dǎo)致心臟病發(fā)作（AMI）的危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明，僅血脂、吸煙兩種因素就可解釋65%的疾病發(fā)生。進(jìn)一步分析顯示，無(wú)論種族、地域，高血脂均顯著升高心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
HORUS研究表明，古埃及木乃伊很多都存在動(dòng)脈粥樣硬化。該研究提示，人類在遺傳學(xué)上可能對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化易感。古埃及人食用更多的蔬菜水谷，肉類也較瘦，活動(dòng)更多，且不吸煙，這樣也會(huì)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。因此現(xiàn)代人采取干預(yù)措施以更早預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展就異常重要。
人出生時(shí)膽固醇水平僅為25 mg/dl左右。隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化不斷發(fā)生發(fā)展。PESA研究顯示，中年人群亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化高發(fā)，近半數(shù)存在中等程度或全身性動(dòng)脈粥樣硬化。
此外，研究顯示，膽固醇與阿爾茨海默病相關(guān)，還可能促進(jìn)乳腺癌增殖。二手煙暴露顯著增加冠脈鈣化。不良生活方式、垃圾食品、含糖飲料均導(dǎo)致肥胖。
FINGER研究表明，2年的飲食、鍛煉、認(rèn)知訓(xùn)練等干預(yù)措施顯著促進(jìn)或維持了老年人的認(rèn)知功能。另一項(xiàng)研究在學(xué)齡前兒童中實(shí)施促進(jìn)心血管健康的干預(yù)措施顯著促進(jìn)了兒童及其父母的健康態(tài)度和習(xí)慣，在干預(yù)停止后，健康生活方式仍繼續(xù)改善。
總之，除了藥物一級(jí)預(yù)防以外，采取有力的措施促進(jìn)我們的健康生活方式同樣重要。
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