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作者 | 孫鋒

來源 | 孫鋒醫(yī)生

隨著糖尿病病人發(fā)病率的增高，合并外科疾病且需外科手術(shù)治療的也日益增多。與非糖尿病人相比，糖尿病患者由于存在糖代謝紊亂及伴隨疾病，其手術(shù)風險要大得多。

所以，外科醫(yī)生在面對糖尿病患者時，一定要謹慎，謹慎，再謹慎！否則，搞不好、這臺手術(shù)就成為了一個為你和病人都挖好的“坑”。

手術(shù)作為一種急性應激反應，可使糖尿病患者的血糖顯著升高，容易誘發(fā)感染，嚴重者可誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，增加麻醉的風險性，甚至危及生命。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定其能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及患者預后的重要因素。

術(shù)前麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等應激情況可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素等）分泌增多，加重胰島素分泌不足和胰島素抵抗，導致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強，加重糖代謝紊亂。

1. 中、小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L左右；

圍手術(shù)期由于禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導致蛋白質(zhì)、脂肪大量分解產(chǎn)生有機酸，容易導致酮癥酸中毒。此外，麻醉致使患者對低血糖的反應性降低，再加上術(shù)后禁食、靜脈營養(yǎng)補充不足、胰島素劑量調(diào)整不當?shù)纫蛩兀固悄虿』颊甙l(fā)生低血糖的風險大大增加。

一方面，合并糖尿病會顯著增加患者手術(shù)的危險性。病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風險均顯著高于非糖尿病者。應激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應等均可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，導致圍手術(shù)期死亡率升高。

另一方面，合并糖尿病會增加患者術(shù)后并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染及傷口不易愈合等等?；颊呒毎腕w液免疫功能低下，白細胞趨化及吞噬作用下降，機體抵抗力降低，而高糖環(huán)境特別適宜細菌生長，致使術(shù)后容易感染。同時，由于傷口感染、營養(yǎng)及血運欠佳、組織修復能力較差，導致術(shù)后切口不易愈合。

據(jù)統(tǒng)計，對于接受手術(shù)治療的患者，患有糖尿病但未經(jīng)診斷者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏診、漏治會大大增加患者的手術(shù)風險，甚至危及生命，因此，術(shù)前檢查與評估實屬必要。

通過術(shù)前全面檢查（包括血糖、電解質(zhì)、腎功、二氧化碳結(jié)合力、尿酮體、心電圖等項目），可以全面了解患者是否存在糖代謝異常及水電解質(zhì)紊亂、有無并發(fā)癥及/或合并癥以及心腎等主要臟器的功能狀態(tài)，準確評估患者對麻醉及手術(shù)的耐受性及風險大小，提前做好各項術(shù)前準備，以確保手術(shù)安全順利。

術(shù)前血糖管理目標

若糖尿病患者術(shù)前高血糖未得到有效控制，則手術(shù)危險性增加，且容易并發(fā)感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影響傷口愈合。

為了把手術(shù)及術(shù)后的危險性降到最低，應在術(shù)前把患者的血糖盡可能控制得理想一些，但也要防止矯枉過正，因為低血糖會增加心、腦血管事件，其危害性絲毫不遜于高血糖，因此，控糖目標應當個體化。