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中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

黃宇光（負(fù)責(zé)人）高卉（執(zhí)筆人）郭向陽(yáng)　郭政　王國(guó)林　王國(guó)年　馬正良　徐世元　鄭宏

圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時(shí)，禁食水、腸道準(zhǔn)備以及不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞部赡軐?dǎo)致患者血糖降低。大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。

一、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前評(píng)估

1、既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類(lèi)型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。

糖化血紅蛋白HbA₁C反映術(shù)前三個(gè)月的平均血糖水平，是血糖長(zhǎng)期控制的可靠指標(biāo)。糖尿病患者除監(jiān)測(cè)空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，推薦術(shù)前檢測(cè)HbA₁C，結(jié)果≤7%者提示血糖控制滿(mǎn)意。應(yīng)當(dāng)注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA₁C測(cè)量的準(zhǔn)確性。

2、糖尿病患者中約1/3未得到診斷，與已經(jīng)確診并接受治療的糖尿病患者相比，這類(lèi)患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)既往無(wú)糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m²，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbA₁C。HbA₁C≥6.5%診斷糖尿病；HbA₁C＜6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。

3、篩查引起圍術(shù)期血糖波動(dòng)的因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前血糖波動(dòng)大、強(qiáng)化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱?lèi)和格列奈類(lèi)藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24小時(shí)；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48小時(shí)；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。

2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺(tái)，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見(jiàn)表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食，減少對(duì)常規(guī)血糖控制方案的干擾。

表1. 術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整

3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴(lài)皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專(zhuān)業(yè)人員。術(shù)前已長(zhǎng)時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。

（三）手術(shù)時(shí)機(jī)

1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診斷和治療參見(jiàn)附錄1。

2、長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無(wú)心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。

二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)

圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時(shí)避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)，避免過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

（一）血糖監(jiān)測(cè)

1、測(cè)量方法

床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。血糖儀需定期校準(zhǔn)。

動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。

2、監(jiān)測(cè)頻率

正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60分鐘測(cè)一次血糖。

體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)每5~15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。

術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。病情穩(wěn)定的門(mén)診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。

（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)

1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機(jī)血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過(guò)渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房。

2、術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。

3、血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過(guò)快。與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類(lèi)之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過(guò)250 mg/dl(13.9mmol/L)。

4、整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術(shù)后傷口感染。

三、血糖控制方案

（一）高血糖

1、圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無(wú)糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。

2、胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)開(kāi)始胰島素治療。

3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈用藥。糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動(dòng)性。

表2. 圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案

　　5、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門(mén)診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。

6、根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素確定胰島素用量。個(gè)體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。

7、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測(cè)并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時(shí)給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。

（二）低血糖

1、低血糖可能引起生命危險(xiǎn)，危害很大，控制高血糖的同時(shí)必須積極防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間≤40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)期死亡率。長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。

2、靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整藥物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，開(kāi)始升血糖處理。可進(jìn)食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒(méi)有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5~15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。詳細(xì)記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。

四、術(shù)后管理

（一）術(shù)后早期管理

1、術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時(shí)以上。機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素。

2、病情穩(wěn)定后過(guò)渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)整方案見(jiàn)附錄2。停用靜脈胰島素前1~2小時(shí)加用短效皮下胰島素，或停用前2~3小時(shí)加用中/長(zhǎng)效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長(zhǎng)效胰島素，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。

（二）出院前準(zhǔn)備

1、入院前使用胰島素的患者在出院前1~2天恢復(fù)原有方案。

2、飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時(shí)。

3、對(duì)于新發(fā)現(xiàn)糖尿病和調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。

4、門(mén)診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)直至除外低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能回家。皮下注射速效胰島素1.5小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰島素3~4小時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。離院途中攜帶含糖飲料?；謴?fù)正常飲食前，常規(guī)降糖治療應(yīng)推遲。

附錄1 高血糖危象的診斷和治療

糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲性綜合征（HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。

一、對(duì)于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識(shí)障礙、神經(jīng)精神癥狀的患者，尤其是呼吸有爛蘋(píng)果味、血壓低而尿量多者，不論有無(wú)糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。

早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，應(yīng)立即檢測(cè)：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮體或尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?/span>

二、當(dāng)血酮≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性，血糖＞13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO₃^-＞18mmol/L和/或動(dòng)脈血PH＞7.3時(shí)可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO₃^-＜18mmol/L和/或動(dòng)脈血pH＜7.3即可診斷為DKA。

血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L，無(wú)酮癥酸中毒，診斷HHS。血漿有效滲透壓=2×([Na⁺]+[K⁺])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。

三、DKA和HHS的治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正脫水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次電解質(zhì)。具體方案引用自中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)高血糖診斷和治療指南》2012版：

1．大量補(bǔ)液：在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量。第1h輸入生理鹽水（0.9%NaCl），速度為15~20ml/kg/h (一般成人1~1.5L，視脫水程度可酌情增加至2000ml)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等，一般第2小時(shí)1000ml，第3~5小時(shí)500~1000ml/h，第6~12小時(shí)250~500ml/h。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)判斷補(bǔ)液效果。對(duì)于心腎功能不全的患者，在補(bǔ)液的過(guò)程中要檢測(cè)血漿滲透壓，警惕補(bǔ)液過(guò)多。

2．維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏?，則最初以250~500ml/h的速度補(bǔ)充0.45%NaCl，同時(shí)輸入0.9%NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入0.9%NaCl。糾正的[Na⁺]=測(cè)得的[Na⁺](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/100

3．胰島素：連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h，重度DKA患者則以0.1U/kg靜注后以0.1U/kg/h輸注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度＜0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h。

當(dāng)DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時(shí)，可以減少胰島素輸入量至0.02~0.05U/kg/h，同時(shí)靜脈給予5%葡萄糖，并繼續(xù)胰島素治療，維持血糖值在8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之間，DKA患者血酮＜0.3mmol/L。

4．補(bǔ)鉀：為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2 mmol/L時(shí)，并有足夠尿量（＞40ml/h）的前提下，應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl 1.5~3.0g。血鉀4.0~5.2mmol/L時(shí)補(bǔ)KCl 0.8g/l/h，血鉀3.3~4.0mmol/L時(shí)補(bǔ)KCl 1.5g/l/h，發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol>時(shí)應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。

5．糾酸：pH＜6.9的成年患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療，方法為NaHCO₃8.4g及KCl0.8g配于400ml無(wú)菌用水(等滲等張液)中，以200ml/h速度滴注至少2小時(shí)，直至pH＞7.0。此后每2小時(shí)測(cè)定一次靜脈血pH，如果需要，治療應(yīng)該每2h重復(fù)進(jìn)行一次。

6．補(bǔ)磷：大多數(shù)DKA患者無(wú)磷酸鹽治療的指征。對(duì)心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度＜0.3mmol/L者可以補(bǔ)充磷酸鹽以避免低磷相關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制?？梢詫⒘姿徕?/span>4.2~6.4g 加入輸液中，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣。建議給予KCl: K₃PO₄=2:1的配比方案治療。

四、DKA緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO₃^-≥15mmol/L ，靜脈血pH＞7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。HHS緩解的標(biāo)準(zhǔn)還包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常，由于容易發(fā)生腦水腫，HHS空腹血糖和滲透壓的糾正應(yīng)在12h~24h內(nèi)逐步進(jìn)行。

附錄2 皮下注射胰島素劑量參考方案

1、起始胰島素全天總量0.4~0.5U/kg，年齡≥70歲或腎小球?yàn)V過(guò)率≤60ml/min者減量至0.2~0.3U/kg。其中1/2為基礎(chǔ)量，選擇長(zhǎng)效胰島素iH qd或中效胰島素iH bid；1/2量用于餐前，選擇速效或短效胰島素，均分至三餐前。

持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，每4小時(shí)給予一次速效胰島素或每6小時(shí)給予一次短效胰島素。

2、臨時(shí)糾正高血糖的胰島素用量：

血糖未達(dá)標(biāo)者，如正常進(jìn)食，根據(jù)附表1中“常規(guī)”一列在餐前和睡前加用短效或速效胰島素。如未能進(jìn)食，根據(jù)下表中“胰島素敏感”一列每4小時(shí)加用一次速效胰島素或每6小時(shí)加用一次短效胰島素。如果血糖持續(xù)≥140mg/dl(7.8mmol/L)，胰島素加用量由“胰島素敏感”一列轉(zhuǎn)到“常規(guī)”一列，或由“常規(guī)”一列轉(zhuǎn)到“胰島素抵抗”一列。反之，如血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)，胰島素加用量由“胰島素抵抗”一列轉(zhuǎn)到“常規(guī)”一列，或由“常規(guī)”一列轉(zhuǎn)到“胰島素敏感”一列。

附表1. 補(bǔ)充胰島素劑量（U）表

也可采用附表2的方案，根據(jù)餐前血糖水平調(diào)整胰島素總量。

附表2. 皮下胰島素劑量調(diào)整參考方案

3、術(shù)后由持續(xù)靜脈輸注轉(zhuǎn)換為皮下間斷注射胰島素時(shí)，根據(jù)前一天的用量和當(dāng)前進(jìn)食情況確定皮下胰島素劑量。最近6~8小時(shí)的胰島素平均泵速×24＝全天總量。

(北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科高卉醫(yī)生原創(chuàng)供稿 新青年麻醉論壇)