明天病人血糖高。
實(shí)習(xí)醫(yī)生術(shù)前看完病人回來匯報(bào)：“明天病人血糖高，余無異常。”
老師：“血糖控制好嗎？是應(yīng)激性高血糖還是糖尿??？平時(shí)有吃什么藥降血糖？要不要換胰島素進(jìn)行治療再做手術(shù)？術(shù)中血糖高怎么辦？術(shù)后呢？如果外科醫(yī)生不聽從我們的意見怎么辦？”
2016年麻醉年會(huì)的主題目是：“From Anesthesiology to Perioperative Medicine”，這就要求我們麻醉醫(yī)生走出病房，和外科醫(yī)生共同管理病人，本文摘取2017年3月刊《Anesthesiology》發(fā)表的一篇名為“Perioperative Hyperglycemia Management：An Update”的文章，讓我們一起看看“明天的病人血糖高”怎么辦？
（1）糖尿病與一般血糖高的鑒別：患者血糖高加上HbA1c大于6.5%以上，就可以認(rèn)定該患者有糖尿病。
（2） 糖尿病患者應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)的支持，選擇低碳水化合物高單一不飽合脂肪酸飲食有利于血糖的控制。每天保證1800-2000卡路里的攝入。
（3） 術(shù)前要不要口服降糖藥的患者要不要用胰島素替換治療取決于手術(shù)的類型，大小，禁食時(shí)間，和血糖控制情況。
（4） 術(shù)前口服降糖藥的糖尿病，血糖控制在108-180mg/dl(6-10mmol/L)，手術(shù)時(shí)間<4小時(shí)，術(shù)后可正常飲食的患者，可繼續(xù)服用降糖藥，見表一。
表一：圍術(shù)期口服降糖藥的使用
口服降糖藥 | 術(shù)前 | 手術(shù)當(dāng)天（術(shù)后正常飲食或微創(chuàng)手術(shù)） | 手術(shù)當(dāng)天（術(shù)后禁食或大手術(shù)） |
|---|---|---|---|
胰島素促分泌素 | 繼續(xù)服用 | 停用 | 停用 |
鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT） | 停用 | 停用 | 停用 |
二甲雙胍 | 繼續(xù)服用1 | 繼續(xù)服用1 | 停用 |
二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑 | 繼續(xù)服用 | 繼續(xù)服用 | 繼續(xù)服用 |
噻唑烷二酮類 | 繼續(xù)服用 | 繼續(xù)服用 | 停用 |
磺脲類 | 繼續(xù)服用 | 停用 | 停用 |
1：如果手術(shù)中要使用造影劑，腎功能不全患者，腎小球?yàn)V過率<45ml/min，應(yīng)停用二甲雙胍類口藥。
（5） 血糖控制不佳或已用胰島素治療的2型糖尿病患者，術(shù)前繼續(xù)胰島素治療，用量見表二：
表二：圍術(shù)期胰島素的使用
術(shù)前早 上劑量 | 術(shù)前晚 上劑量 | 手術(shù)當(dāng)天早上劑量 | |
|---|---|---|---|
早上劑量 | 晚上劑量 | ||
甘精胰島素 | 不變 | 減少20% | 減少20% |
地特胰島素 | 不變 | 減少20% | 減少20% |
中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH） | 減少20% | 減少20% | 減少50% 1 |
70/30混合胰島素 | 減少20% | 減少20% | 減少50%1 |
賴脯人胰島素 | 不變 | 不變 | 停用 |
天冬胰島素 | 不變 | 不變 | 停用 |
賴谷胰島素 | 不變 | 不變 | 停用 |
1：如果血糖低于120mg/dl(6.6mmol/L)則停用。
（6）1型糖尿病患者應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)當(dāng)天早上注射甘精胰島素或地特胰島素平時(shí)劑量的80%。
（1）術(shù)中血糖維持在140-180mg/dl(7.7-10mmol/L)，血糖>180mg/dl(10mmol/L)時(shí)應(yīng)處理。
（2）門診手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間小于4小時(shí)，推薦使用經(jīng)皮速效胰島素處理（2小時(shí)內(nèi)只能用一次），處理后應(yīng)每2小時(shí)測(cè)一次血糖。使用劑量見表三：
表三：矯正胰島素3 的用量：
血糖mg/dl(mmol/L) | 胰島素 敏感1 | 正常 | 胰島素 抵抗2 |
|---|---|---|---|
181-220（10-12.2） | 2 | 3 | 4 |
221-260(12.2-14.4) | 3 | 4 | 5 |
261-300(14.4-16.6) | 4 | 6 | 8 |
301-350(16.6-19.4) | 5 | 8 | 10 |
351-400(19.4-22.2) | 6 | 10 | 12 |
>400(>22.2) | 8 | 12 | 14 |
1：年齡>70歲，GFR<45ml/min，無糖尿病史患者。
2：BMI>35kg/m2，家里每天胰島素總量>80U，每天強(qiáng)的松用量>20mg。
3：指血糖>180mg/dl(10mmol/L)時(shí)所使用胰島素的量。
（3）危重病人，擇期手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間>4小時(shí)、術(shù)中使用正性肌力藥、體液大量流失、體溫變化（如超熱狀態(tài)腹腔內(nèi)化療）、血流動(dòng)力學(xué)改變，心臟手術(shù)等手術(shù)出現(xiàn)血糖升高，推薦使用靜脈泵注胰島素處理，處理后應(yīng)每1小時(shí)測(cè)一次血糖。
（4）靜脈持續(xù)輸注胰島素時(shí)按照所測(cè)的血糖調(diào)整泵速（表四）：
表四：
BG mg/dl (mmol/L) | 血糖升高 | 血糖降低 <30mg/dl | 血糖降低 >30mg/dl |
|---|---|---|---|
>241(13.4) | 3U/h | 3U/h | 維持原速 |
211-240 (11.7-13.4) | 2U/h | 2U/h | 維持原速 |
181-210 (10-11.7) | 1U/h | 1U/h | 維持原速 |
141-180 (7.8-10) | 維持原速 | 維持原速 | 維持原速 |
110-140 (6.1-7.8) | 維持原速 | 0.5U/h | 停止泵注 |
100-109 (5.5-6.1) | 停胰島素；測(cè)血糖/h；當(dāng)血糖>180mg/dl(10mmol/L)時(shí)， 繼續(xù)泵注胰島素，泵速為之前的一半。 | ||
71-99 (3.9-5.5) | 停胰島素；測(cè)血糖/30min直到血糖>100mg/dl(5.5mmol/ L)后，改為測(cè)血糖/h；當(dāng)血糖>180mg/dl(10mmol/L)時(shí)，繼續(xù)泵注胰島素，泵速為之前的一半。 | ||
50-70 (2.8-3.9) | 停胰島素；使用50%的葡萄糖溶液25ml泵注；測(cè)血糖/30min直到血糖>100mg/dl(5.5mmol/ L)后，改為測(cè)血糖/h；當(dāng)血糖>180mg/dl(10mmol/L)時(shí)，繼續(xù)泵注胰島素，泵速為之前的一半。 | ||
<50(2.8) | 停胰島素；使用50%的葡萄糖溶液50ml泵注；測(cè)血糖/15min直到血糖>70mg/dl(3.9mmol/ L)后，改測(cè)血糖/30min直到血糖>100mg/dl(5.5mmol/ L)，改為測(cè)血糖/h；當(dāng)血糖>180mg/dl(10mmol/L)時(shí)，繼續(xù)泵注胰島素，泵速為之前一半；當(dāng)血糖再次<50mg/dl(2.8mmol/L)，再使用50%的葡萄糖溶液50ml泵注，并把液體換為10%葡萄糖溶液靜滴。 | ||
（1） 術(shù)后送往PACU的糖尿病患者或在手術(shù)過程中使用過胰島素的非糖尿病患者應(yīng)每?jī)尚r(shí)測(cè)一次血糖，血糖>180mg/dl(10mmol/L)時(shí)給予經(jīng)皮速效胰島素處理，用量見表三。血糖<70mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)，吞咽能力來評(píng)估患者是口服或靜脈輸注葡萄糖溶液。
（2）術(shù)后準(zhǔn)備送往ICU的糖尿病患者，血糖>180mg/dl(10mmol/L)時(shí)靜脈泵注胰島素，泵速見表4。
（3）術(shù)后送往病房的糖尿病患者推薦單獨(dú)使用基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素或地特胰島素或NPH一天一次或兩次），或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥物治療。禁食的患者推薦使用長(zhǎng)效胰島素 矯正胰島素（血糖>180mg/dl時(shí)使用）的方案治療。營(yíng)養(yǎng)攝入較好的患者推薦使用長(zhǎng)效胰島素 餐時(shí)胰島素 矯正胰島素（血糖>180mg/dl時(shí)使用）的方案。
（4）胰島素的劑量：正?；颊咄扑]0.2-0.25U/kg/day，胰島素敏感者0.1-0.15U/kg/day，胰島素抵抗者：0.3U/kg/day。
術(shù)后怎樣從靜脈輸注胰島素過渡到皮下胰島素？
從ICU轉(zhuǎn)入病房的糖尿病患者，為了防止反彈性高血糖，在停止靜脈泵注胰島素前2小時(shí)皮下注射胰島素一次，前8小時(shí)總劑量的70%為基礎(chǔ)劑量，恢復(fù)正常飲食后30%為餐時(shí)劑量。
非糖尿病患者（HbA1c<6.5%），轉(zhuǎn)入普通病房，如果維持劑量≤2U/h，可直接轉(zhuǎn)入病房。
胰島素泵的使用：
胰島素泵主要用于1型糖尿病的患者，但2型糖尿病的用泵率不斷增加。胰島素泵在手術(shù)過程中繼續(xù)按原劑量使用，但需每小時(shí)測(cè)一次血糖，血糖<110mg/dl(6.1mmol/L)時(shí)停泵，>180mg/dl(10mmool/L)時(shí)替代治療一次。如果因各種原因（如手術(shù)部位的影響）不能繼續(xù)使用胰島素泵，術(shù)中必須按胰島素泵劑量靜脈泵注胰島素。
原文見：
Perioperative Hyperglycemia Management: An Update.Elizabeth W. Duggan, M.D.; Karen Carlson, M.D., M.B.A.; Guillermo E. Umpierrez, M.D., C.D.E.Anesthesiology,2017, Vol.126, 547-560.
編譯：譚秀娟 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科
新青年文獻(xiàn)編譯組原創(chuàng)出品
排版：史曉軒
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