前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)是人類前庭耳石器在強聲刺激下在緊張的胸鎖乳突肌或眼外肌上記錄到的肌電位,采集到的電信號分別為頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)和眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP),前庭誘發(fā)肌源性電位目前廣泛用于前庭疾病的診斷。本文將詳細介紹眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)。
關(guān)于oVEMP的起源,目前仍存在爭議。一般認為oVEMP來源于橢圓囊,經(jīng)前庭上神經(jīng)傳入,投射至對側(cè)眼下斜肌, 反映對側(cè)橢圓囊及前庭上神經(jīng)功能狀態(tài),其傳導(dǎo)通路為橢圓囊斑→前庭上神經(jīng)→前庭神經(jīng)核(腦干)→交叉前庭眼束(內(nèi)側(cè)縱束)→對側(cè)動眼神經(jīng)核→對側(cè)眼下斜肌。
聲音也可以刺激半規(guī)管,在上半規(guī)管裂綜合征患者中可得到印證。有文獻推測聲刺激在病理狀態(tài)下可以刺激上半規(guī)管,并在垂直眼?。òㄏ轮奔『拖滦奔。┲姓T發(fā)前庭眼動反射(VOR)。這意味著在病理狀態(tài)下,oVEMP的信號起源和效應(yīng)器,與正常受試者不同。
2016 年Naranjo等發(fā)現(xiàn)威脅和恐懼會增加 VEMP 振幅,表明還需要考慮其他信號對VEMP的影響。
oVEMP 的輸入信號是聲音或振動,輸出信號是由輸入信號引起的來自眼部肌肉—通常是眼睛下方肌肉—的肌電信號平均值。誘發(fā)oVEMP最常見的方法是使用聲音刺激,其方法類似于cVEMP。聲音的最佳頻率也類似cVEMP,約為500Hz,但Piker等2013年建議在老年人中可以嘗試750或1000Hz,同時認為750Hz是最佳刺激頻率。
應(yīng)用骨導(dǎo)振動刺激時,受試者仰臥并向上凝視,并通過振動源(通常是“微型激振器”)反復(fù)施加刺激?,F(xiàn)有可用的骨導(dǎo)振動刺激包括B71骨振動器、“minishaker”(例如 Bruel 和 Kjer 4810)。而骨振蕩器較便宜,例如 Radioear B-71,但刺激不夠大,無法產(chǎn)生可靠的輸出(Iwasaki 等,2008)。骨導(dǎo)振動刺激一側(cè)耳時,另一側(cè)耳也會同時受到影響,因此聲刺激更適合于臨床應(yīng)用。
無論聲刺激還是骨導(dǎo)振動刺激,雙側(cè)記錄電極均對稱放置于左右眼瞼中部下方約1cm處,記錄下斜肌的肌電信號;雙側(cè)參考電極位于記錄電極下方1cm處,接地電極位于眉心,測試時患者頭部保持不動,眼睛向上看30°~45°,于對側(cè)記錄信號。
VEMP波形記錄方法:第一個出現(xiàn)的正向波為P1,第一個出現(xiàn)的負向波為N1;P1波最高點與N1波最低點之間的潛伏期差值為P1-N1波間期;P1波頂點與N1波頂點的垂直距離為 P1-N1振幅。一般來說,oVEMP平均振幅約為5uV,振幅隨著年齡的增長而下降。只有約2%的人oVEMP振幅>20uV,在年輕人中更多見。oVEMP的N1波潛伏期在10ms左右,P1波在15ms左右。Venhovens等 (2015) 報道,oVEMP振幅具有相當高的可重復(fù)性,但潛伏期延長的可靠性較差,表明潛伏期延長并不是診斷的重要參數(shù)。
VEMP檢查可作為聽神經(jīng)瘤的篩查方法,結(jié)合ABR和冷熱試驗,提高聽神經(jīng)瘤的檢出率。吳子明等發(fā)現(xiàn),聽神經(jīng)瘤患者VEMP波形有以下三個特點:患側(cè)VEMP未引出、患者潛伏期延長及潛伏期延長伴振幅減小,同時認為腫瘤直徑對引出率和潛伏期有較大影響。相反,薛彬、楊軍等認為腫瘤大小可能不是主要因素,而其所在內(nèi)聽道位置和生長方向影響更大。同時cVEMP可以反映前庭下神經(jīng)通路的完整性,所以cVEMP可以用來診斷和鑒別來源于前庭下神經(jīng)的聽神經(jīng)瘤,并為手術(shù)徑路提供參考。
內(nèi)聽道內(nèi)型聽神經(jīng)瘤患者(無聽力損失)左右側(cè)cVEMP不對稱oVEMP和cVEMP可分別用來評估橢圓囊及球囊功能。FVEMP(Furosemide-loading VEMP),即梅尼?;颊叻眠蝗?0分鐘后cVEMP的升高值,也是評價球囊功能的有力工具。有研究發(fā)現(xiàn)梅尼埃病近期頻繁的眩暈發(fā)作與FVEMP的結(jié)果有很大的相關(guān)性。另外有報道發(fā)現(xiàn),梅尼埃病患者聽力損失程度不同,VEMP的引出率、潛伏期及閾值也有所不同,這可能是由于梅尼埃病患者的球囊與橢圓囊功能,隨著聽力損失程度的加重而下降
許多研究證實,與健康對照組相比,SCDS患者患側(cè)VEMP閾值明顯低于正常,cVEMP和oVEMP振幅更大。最近研究發(fā)現(xiàn),500Hz刺激下,cVEMP的閾值和oVEMP的振幅最能準確地區(qū)分SCDS患者和健康對照者。在SCDS診斷方面,oVEMP要優(yōu)于cVEMP。
SCDS患者聲刺激誘發(fā)的oVEMP圖形(右圖)不少研究結(jié)果顯示前庭神經(jīng)炎患者患耳oVEMP和cVEMP引出率明顯下降,潛伏期均延長,N1-P1振幅降低,雙耳不對稱比明顯高于正常對照組。同時因oVEMP和cVEMP反映的前庭神經(jīng)通路不同,故其可用來定位病變部位。由于前庭神經(jīng)炎大多不影響前庭下神經(jīng),因此推測大部分前庭神經(jīng)炎患者中cVEMP通常是正常的。Adamec等(2014年)報道了在前庭神經(jīng)炎的隨訪期間oVEMP總體上在改善,但cVEMP沒有太大變化,可能因為前庭神經(jīng)炎通常局限于前庭上神經(jīng),因此oVEMP 會隨著隨訪時間的推移而改善。
不少研究已經(jīng)證明,突發(fā)性耳聾患者在耳蝸損傷的同時可能伴有前庭功能損傷。2020年,梁敏等研究前庭誘發(fā)肌源性電位預(yù)測單側(cè)突發(fā)性耳聾患者的療效,發(fā)現(xiàn)oVEMP和cVEMP異常的突聾患者療效較差,oVEMP 和 cVEMP 正常的突聾患者有更好的聽力恢復(fù)。oVEMP和cVEMP功能可能是預(yù)測突發(fā)性聾患者預(yù)后的有效指標。前庭功能異常提示突發(fā)性聾患者的內(nèi)耳病變范圍較大、程度較重。
參考文獻
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院聽力障礙及眩暈診治中心是上海市兒童聽力障礙診治中心、中殘聯(lián)及上海市人工耳蝸植入基地、衛(wèi)健委新生兒聽力篩查培訓(xùn)基地、衛(wèi)健委助聽器驗配師培訓(xùn)機構(gòu)、國際聽覺與平衡學(xué)院(上海站)、新華-渥太華聽力言語障礙診療中心,是華東地區(qū)規(guī)模最大、技術(shù)最全面的聽力障礙及眩暈診治中心之一。中心擁有醫(yī)師5名,其中主任醫(yī)師3名、主治醫(yī)師2名,博士4名、博導(dǎo)1名、碩導(dǎo)1名;還有8名技師,其中碩士2名。
中心率先在上海開設(shè)聽力障礙及眩暈診治??崎T診,并專門成立了眩暈內(nèi)科和外科病房以及“眩暈疾病多學(xué)科”聯(lián)合診療團隊,為各類常見及疑難耳聾、耳鳴及眩暈患者提供全方位、個體化、綜合性的診斷和治療。目前中心擁有國內(nèi)最完善的聽力學(xué)及前庭功能檢測、診斷和干預(yù)康復(fù)技術(shù)和設(shè)備。在嬰幼兒及成人的聽力疾病診斷及治療方面,開展了系列的主客觀聽力學(xué)檢查和人工助聽干預(yù)技術(shù),可以滿足不同年齡段患者的精準診治。在眩暈疾病診治方面,相繼開展了系列的國內(nèi)領(lǐng)先水平的前庭功能檢測技術(shù),可以滿足各類外周及中樞眩暈疾病的精確診斷及療效評估。近年來學(xué)科發(fā)展迅速,致力于聽力及前庭功能檢測診斷和干預(yù)康復(fù)技術(shù)的規(guī)范化,提倡為各類耳聾耳鳴眩暈患者提供全方位、專業(yè)化和優(yōu)質(zhì)的一條龍模式服務(wù)。
新華醫(yī)院聽力眩暈微信平臺依托新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力障礙及眩暈診治中心,自2014年開通以來,受到了同行及患者的廣泛關(guān)注。2018年獲得“上海市科學(xué)技術(shù)委員會科普項目(項目編號:18dz2307400)”資助,影響力得到極大提升,成為兼具科學(xué)性、知識性與趣味性的聽力眩暈醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科普微信公眾平臺,截止2021年9月26日,已發(fā)表原創(chuàng)科普文章422篇,關(guān)注量25656人,點擊人次190.2萬,清博指數(shù)525.76。
1.系統(tǒng)和全面的聽力學(xué)檢查技術(shù),開展目前國內(nèi)最全面、最先進的各項聽力學(xué)評估檢測方法,如常規(guī)純音及高頻純音聽閾測試、聲導(dǎo)抗及寬頻聲導(dǎo)抗測試(WBT)、咽鼓管功能測試(TMM)、言語測聽(包括噪聲環(huán)境下言語測聽)、嬰幼兒視覺強化測聽和游戲測聽等行為測聽、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、骨導(dǎo)ABR、頻率特異性ABR(tb-ABR)、耳聲發(fā)射、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(ASSR)、耳蝸電圖(EcochG)、耳蝸微音電位(CM)、皮層聽覺誘發(fā)電位(CAEP)等。開展側(cè)顱底手術(shù)中的聽覺監(jiān)護和耳蝸植入術(shù)中的電刺激誘發(fā)的聽覺腦干反應(yīng)(EABR)。
2.系統(tǒng)而全面的前庭功能檢查,擁有完備和先進的前庭及平衡功能障礙檢測系統(tǒng):包括眼震電/視圖、主觀垂直/水平試驗、冷熱實驗、視頻頭脈沖試驗(vHIT)、甩頭抑制試驗(SHIMP)、多種刺激方式(氣導(dǎo)聲刺激、骨導(dǎo)振動刺激、直流電刺激和Tap刺激)誘發(fā)的頸肌和眼肌前庭誘發(fā)肌源電位(cVEMP和oVEMP)檢查。
3.接受各醫(yī)療機構(gòu)聽力篩查未通過的轉(zhuǎn)診嬰幼兒,進行早期診斷、早期干預(yù)。精準驗配嬰幼兒助聽器,通過聽覺言語評估量表、視覺強化測試、游戲測試等手段評估驗配效果以達到助聽后最佳效果。建立了完善的嬰幼兒個體化家庭康復(fù)指導(dǎo)模式。
4.根據(jù)聽力狀況,為先天性耳聾、人工耳蝸植入前的兒童,以及各種原因?qū)е碌穆犃ο陆档某扇蓑炁浼罢{(diào)試助聽器,開展專業(yè)的老年人助聽器驗配工作,具備完善的助聽器驗配后隨訪制度,通過驗配前的聽覺言語評估及驗配后的聲場測試等,為兒童及老年人提供優(yōu)質(zhì)周到的聽力康復(fù)指導(dǎo)和助聽器日常維護服務(wù)。
5.人工聽覺植入前評估和植入術(shù)后調(diào)機,開展適合不同類型聽力損失的人工聽覺植入項目,包括人工耳蝸、骨錨式助聽器(BAHA)和骨橋(Bone bridge)、中耳植入等植入前聽力學(xué)綜合診斷評估。開展人工耳蝸植入術(shù)中客觀檢測、人工耳蝸植入術(shù)后調(diào)機。對人工聽覺植入患者制訂術(shù)后系統(tǒng)、個性化的調(diào)機方案,對患者分階段進行效果評估。結(jié)合聽覺言語評估量表、行為測聽等,完善對聽覺言語家庭康復(fù)的指導(dǎo)。
6.開設(shè)耳聾基因診斷與遺傳咨詢門診。近年來為逾2000例先天性耳聾患者及其家屬提供了耳聾基因診斷、產(chǎn)前診斷及婚育指導(dǎo),與市科委、衛(wèi)健委、殘聯(lián)合作,針對上海地區(qū)遺傳性耳聾不同目標人群分別確定了耳聾基因突變圖譜,確立了常見致聾基因篩查和產(chǎn)前診斷的多種策略,建立適應(yīng)多種樣本來源、不同技術(shù)特點、多層面檢測驗證的遺傳性耳聾常見致病基因診斷技術(shù)體系,為遺傳性耳聾的預(yù)防和診斷提供了有力的技術(shù)保障。
7.制訂梅尼埃病序貫性治療流程、以及個體化綜合性的診治方案,建立“耳內(nèi)科與耳外科”的聯(lián)合模式,治療“難治性梅尼埃病”。
8.建立基于移動互聯(lián)網(wǎng)的個體化遠程指導(dǎo)的前庭康復(fù)平臺,為患者制定個性化的前庭康復(fù)方案,并實時在線進行前庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、定期在線評估及隨訪,滿足各類眩暈患者的前庭康復(fù)診療。
9.良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的診斷和復(fù)位,開展BPPV的臨床診斷及手法復(fù)位治療;良性陣發(fā)性位置性眩暈治療儀,通過1080P全高清眼震視頻采集,記錄清晰實時眼震變化,精準定位6個半規(guī)管耳石情況,并根據(jù)病變部位進行典型及難治性耳石的復(fù)位治療,使診斷和治療更加準確、安全和有效。
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