1994?1996年，東京大學(xué)室伏利久醫(yī)師 (圖1D) 前往澳洲留學(xué)，返回后將cVEMP檢查引進(jìn)日本,開啟了日本研究VEMP的紀(jì)元。中國(guó)臺(tái)灣的吳志修(1998年)及鄭博文 (2000年)兩位醫(yī)師，赴笈東京大學(xué)學(xué)習(xí)，學(xué)成后不負(fù)眾望紛紛在SCI雜志上發(fā)表文章，點(diǎn)燃起中國(guó)臺(tái)灣在VEMP世界舞臺(tái)上的光芒。
2005年?yáng)|京大學(xué)再派遣巖崎真一醫(yī)師 (圖1D) 前往澳洲留學(xué)，巖崎不辱使命，將最新的oVEMP檢查引入日本發(fā)揚(yáng)光大。此后，全世界掀起一股研究VEMP的熱潮，相關(guān)文獻(xiàn)如雨后春筍般紛紛問(wèn)世。至2020年，臺(tái)灣大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表有關(guān)VEMP的論文，有超過(guò)百篇刊登在SCI雜志上，被Halmagyi教授嘉許為世界三大VEMP中心(另二個(gè)中心為悉尼大學(xué)與東京大學(xué))。
在中國(guó)大陸方面，吉林延邊大學(xué)附屬醫(yī)院金玉蓮教授 (圖2)、首都醫(yī)科大學(xué)黃麗輝教授(圖2)，先后前往東京大學(xué)攻讀博士學(xué)位 (2003?2008年)，師從耳鼻喉科主任加我君孝教授 (圖2)，完成了小兒VEMP的研究論文。繼而西安交通大學(xué)附二醫(yī)院的張青醫(yī)師前往東京大學(xué)留學(xué) (2009?2011年)，此時(shí)正逢加我教授退休，轉(zhuǎn)赴日本國(guó)立感覺(jué)器官研究所就任，遂隨同前往繼續(xù)鉆研。籍由這些前輩們篳路藍(lán)縷以啟山林，VEMP科學(xué)終于也在中國(guó)大陸的土地上扎根發(fā)芽開枝散葉。這從張青教授 (圖2，現(xiàn)為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院教授) 帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)近幾年發(fā)表在 SCI期刊上的論文成果豐碩可見(jiàn)一斑。
圖 1. 合影之一
(Ａ) James Colebatch 教授,南威爾斯大學(xué);
(Ｂ) Michael Halmagyi 教授,Royal Prince Alfred Hospital;
(Ｃ)Sally Rosengren 博士,南威爾斯大學(xué);
(Ｄ) 巖崎真一教授 (左),名古屋市立大學(xué);楊怡和教授 (中),臺(tái)灣大學(xué);室伏利久教授 (右),帝京大學(xué)溝口分院。
圖 2. 合影之二
黃麗輝教授(左 １)，首都醫(yī)科大學(xué)；
金玉蓮教授(左 ２)，延邊大學(xué)；
高瀅醫(yī)師(左 ３)，西安交通大學(xué)；
加我君孝教授及夫人(左 ４、５)，東京大學(xué)；
張青教授(左 ６)，上海交通大學(xué)。
cVEMP及oVEMP這兩項(xiàng)新崛起的神經(jīng)學(xué)功能檢查，開啟了科學(xué)家探索耳石器官(球囊與橢圓囊)的新紀(jì)元。內(nèi)耳功能檢查序列 (inner ear test battery)，包括聽力、cVEMP、oVEMP及溫度試驗(yàn)，有助于對(duì)動(dòng)物及人體的內(nèi)耳終末器官如耳蝸、球囊、橢圓囊與半規(guī)管的功能進(jìn)行全面評(píng)估。臨床上，內(nèi)耳功能檢查序列已廣泛地被應(yīng)用在內(nèi)耳及中樞前庭系病變上。本論文旨在回顧過(guò)去近30年來(lái)VEMP的發(fā)展并提出點(diǎn)評(píng)。
受試者仰臥，記錄電極貼于胸鎖乳突肌中點(diǎn)，參考電極貼于胸骨上凹陷處，地線則貼于前額。刺激源或經(jīng)由耳內(nèi)聲音傳導(dǎo)裝置傳遞聲音(圖３Ａ)，或利用迷你振蕩器敲擊枕部 (圖３Ｂ)，測(cè)試時(shí)要求受試者抬頭或轉(zhuǎn)頭來(lái)維持頸肌張力，以 5次/ｓ之頻率連續(xù)刺激，在胸鎖乳突肌處記錄得到電位。重復(fù) 2?3次，以證實(shí)cVEMP波形p13- n23的再現(xiàn)性,并記錄p13- n23波的閾值、潛伏期及振幅。
點(diǎn)評(píng) 1: 受試者頸部無(wú)法用力時(shí)，如何檢測(cè)？
由于cVEMP屬抑制性電位，受試者必須頸部用力方可取得電位。若受試者無(wú)法抬頭以收縮頸部肌肉，可使用轉(zhuǎn)頭法作為替代方案來(lái)誘發(fā)cVEMP，只是這種方法所誘發(fā)的cVEMP振幅較小，且一次只能檢測(cè)一個(gè)耳朵，故較費(fèi)時(shí)。如對(duì)老人、孱弱、癌癥或者新生兒進(jìn)行cVEMP檢查，可以采用轉(zhuǎn)頭法進(jìn)行測(cè)試。
受限于頸肌收縮因素，不同人或同一人在不同時(shí)間點(diǎn)下，因頸部用力的程度不一，會(huì)造成檢查結(jié)果的偏差。補(bǔ)救辦法:①采取校正振幅 (corrected amplitude) 來(lái)判讀，即 (原始cVEMP振幅) 除以 (背景肌電活性) ；②計(jì)算兩耳耳間cVEMP振幅的不對(duì)稱比 ( asymmetry ratio)，即 (左右耳的振幅差值) 除以 (左右耳的振幅總和) 。本實(shí)驗(yàn)室不對(duì)稱比率正常值的高標(biāo)為 33％，換言之，當(dāng)一耳的振幅為另一耳振幅的一半以下，即判定為異常。
點(diǎn)評(píng)2: cVEMP的刺激模式，氣導(dǎo)聲刺激或骨導(dǎo)振動(dòng)刺激孰優(yōu)？
利用氣導(dǎo)聲刺激或骨導(dǎo)振動(dòng)刺激來(lái)誘發(fā)的cVEMP，比較誘發(fā)率或反射振幅，兩者均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，骨導(dǎo)振動(dòng)誘發(fā)出來(lái)的oVEMP無(wú)論是誘發(fā)率，還是波形振幅均遠(yuǎn)高于氣導(dǎo)聲刺激檢測(cè)的結(jié)果。換言之，cVEMP的最佳刺激模式是氣導(dǎo)聲刺激或骨導(dǎo)振動(dòng)刺激任一皆可；反之，oVEMP的最佳刺激模式則為骨導(dǎo)振動(dòng)刺激。既然如此，cVEMP 及 oVEMP二項(xiàng)檢查同時(shí)施行時(shí)，不妨都采用骨導(dǎo)振動(dòng)刺激，就無(wú)須在檢查過(guò)程中更換儀器設(shè)備，省時(shí)省力。
受試者采坐位，記錄電極貼于兩下眼瞼下方1cm處，參考電極貼于兩下眼瞼下方2cm 處，接地電極貼于胸骨?？梢圆捎媒?jīng)由耳內(nèi)聲管傳遞聲音 (圖3 C),或者利用迷你振蕩器敲擊前額 (圖3Ｄ) 來(lái)施加刺激,同時(shí)要求受試者兩眼凝視上方 2m處，以 5次/ｓ之頻率連續(xù)刺激，在眼外肌表面獲得oVEMP電位。每單次測(cè)驗(yàn)均重復(fù)2?3次，以確認(rèn)oVEMP波形nＩ-pＩ的再現(xiàn)性,并記錄 nＩ-pＩ波的閾值、潛伏期及振幅。由于 oVEMP屬興奮性電位，故記錄到的振幅毋須校正，但仍須比較兩側(cè)振幅的不對(duì)稱比率。本實(shí)驗(yàn)室oVEMP不對(duì)稱比率正常值高標(biāo)為 40％ 。
圖３. 前庭誘發(fā)肌源性電位檢查
Ａ:cVEMP 檢查,氣導(dǎo)聲刺激,轉(zhuǎn)頭法;
Ｂ:cVEMP 檢查,骨導(dǎo)振動(dòng)刺激,抬頭法;
Ｃ:oVEMP 檢查,氣導(dǎo)聲刺激;
Ｄ:oVEMP 檢查,骨導(dǎo)振動(dòng)刺激。
點(diǎn)評(píng)3: oVEMP的刺激模式，氣導(dǎo)聲刺激或骨導(dǎo)振動(dòng)刺激孰優(yōu)？
利用骨導(dǎo)振動(dòng)產(chǎn)生oVEMP乃目前潮流之趨勢(shì)，主因刺激強(qiáng)度夠大，可在頭顱產(chǎn)生三軸方向的加速度，而令橢圓囊感知，既省時(shí)又省力且誘發(fā)率高。若實(shí)驗(yàn)室缺乏迷你振蕩器的設(shè)備，替代方法可采用原來(lái) cVEMP檢查的氣導(dǎo)聲刺激，惟此法誘發(fā)率低。常規(guī)使用的氣導(dǎo)聲刺激無(wú)法產(chǎn)生頭部加速度，它是借由巨大聲響造成內(nèi)淋巴流動(dòng)而刺激橢圓囊誘發(fā)出的電位，故誘發(fā)出來(lái)的反射振幅極小，易被判讀為未檢出，而出現(xiàn)假陰性?；蛘哒f(shuō)為何氣導(dǎo)聲刺激可誘發(fā)cVEMP，但不適用來(lái)誘發(fā)oVEMP？這是因?yàn)榇碳で蚰遗c橢圓囊所需的閾值不同，后者可能需要較大的刺激強(qiáng)度才能誘發(fā)。
點(diǎn)評(píng)4: 敲擊前額或眉間來(lái)誘發(fā) oVEMP孰優(yōu)孰劣？
解剖學(xué)上，眉間部位(Fpz site)下方存在著額竇(frontal sinus)，敲擊眉間除了會(huì)令頭顱產(chǎn)生加速度外，還會(huì)有共振效應(yīng)的疊加，造成oVEMP振幅增大，誘發(fā)率更高，容易判讀。反之，當(dāng)額竇未成熟 (如兒童)或前額竇有病變(如罹患副鼻竇炎) 時(shí)， 敲擊眉間反而會(huì)受到額竇干擾，造成oVEMP出現(xiàn)假陰性結(jié)果。此時(shí)，改敲擊前額(發(fā)際線)，由于其正下方為致密骨 (不含前額竇)，不會(huì)受到前額竇病變的干擾，能量容易在頭顱擴(kuò)散，于是oVEMP檢出。所以臨床上建議oVEMP的檢查法，首先敲擊眉間；若未果，則敲擊前額；再未果，改敲擊同側(cè)乳突。前兩法出現(xiàn)的陽(yáng)性反應(yīng)，均可判為正常；至于敲擊同側(cè)乳突而出現(xiàn)的陽(yáng)性反應(yīng)，提示橢圓囊僅剩殘余功能，故判讀為異常。
點(diǎn)評(píng)5: 老年人的 VEMP檢查結(jié)果，如何判讀？
人類一過(guò)了40 歲，前庭器官就開始退化。隨著年齡的增長(zhǎng)，橢圓囊、球囊及半規(guī)管分別會(huì)有 21％、 24％及 40％的毛細(xì)胞喪失。過(guò)了 60歲，前庭神經(jīng)纖維數(shù)目甚至?xí)p少37％，造成60歲以上老年人的cVEMP 及oVEMP檢查結(jié)果若呈陰性時(shí)，無(wú)法判定是屬病態(tài)或老化。補(bǔ)救之道，若老年人屬單側(cè)性前庭病變，則檢視健側(cè) (對(duì)側(cè)) 耳的cVEMP / oVEMP結(jié)果是否正常？若為正常，就表示病變耳cVEMP / oVEMP的異常，屬病態(tài)而非老化所致。
篇幅所限，關(guān)于VEMP檢查在各種內(nèi)耳或中樞前庭疾病的臨床應(yīng)用，無(wú)法在此闡述。然而必須強(qiáng)調(diào)的是，cVEMP/ oVEMP檢查，并不是一項(xiàng)用來(lái)診斷特定疾病的萬(wàn)靈丹，而是可納入常規(guī)檢查，當(dāng)作輔助診斷的工具。臨床上，面對(duì)頭暈、眩暈、聽損、耳鳴的患者開展系列的內(nèi)耳功能檢查，包括聽力檢查、cVEMP 檢查、oVEMP檢查及溫度試驗(yàn)很有必要。這將有助于描繪內(nèi)耳終末器官的受損范圍、厘清過(guò)去醫(yī)學(xué)上的盲點(diǎn)、進(jìn)一步闡明內(nèi)耳及中樞前庭系統(tǒng)病變的機(jī)制。
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楊怡和.前庭誘發(fā)肌源性電位檢查的點(diǎn)評(píng)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2020,34(05):113-117.
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科是衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專科、上海市“重中之重”重點(diǎn)學(xué)科、上海交通大學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，擁有上海市兒童聽力障礙診治中心、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所、上海市科委耳鼻疾病轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。本學(xué)科是國(guó)家衛(wèi)健委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和上海市耳鼻喉科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。首批國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)醫(yī)療集成應(yīng)用示范體系”示范單位。學(xué)科重點(diǎn)發(fā)展方向：眩暈綜合診治和康復(fù)治療、新生兒聽力篩查和干預(yù)、聽覺(jué)植入、嬰幼兒喉氣管疾病、小兒先天性耳鼻喉科疾病、頭頸腫瘤外科治療及修復(fù)等。下設(shè)耳科、鼻科、咽喉科及小兒耳鼻咽喉科4個(gè)三級(jí)學(xué)科，分別由各亞專業(yè)學(xué)科帶頭人擔(dān)任亞專業(yè)主任。除專家門診和特需門診以外，學(xué)科還開設(shè)了聽力眩暈?？崎T診、助聽器驗(yàn)配?？崎T診、聾病遺傳?？崎T診、小兒耳鼻喉?？崎T診、中耳炎及面癱專科門診、鼻及鼾病?？崎T診、頭頸腫瘤?？崎T診等多個(gè)特色門診。2017年度區(qū)域醫(yī)院?？坡曌u(yù)排行榜華東區(qū)排名第八。中國(guó)醫(yī)院學(xué)科綜合指數(shù)排行榜排名第十九。2018年中國(guó)醫(yī)院科技量值（STEM）專科排名第十。2019年北京大學(xué)全國(guó)最強(qiáng)醫(yī)院科室排名第七。2016年榮獲華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)，2018年榮獲國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。
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