最近有一位家長提到“自己孩子在服用抗精神病藥后出現(xiàn)QTc超過500ms，應(yīng)該怎么辦”的問題。他用的是氨磺必利。為此，我查閱了最近3年有關(guān)這方面的幾十篇文獻(xiàn)，知道這是極為罕見的情況。一般說，氨磺必利對于QTc沒有多少影響，三年來，全世界只有2例超量服用5000毫克才出現(xiàn)QTc超過500ms。
QTc延長究竟是怎么一回事？我想病家應(yīng)該有一個粗淺的認(rèn)識。我在這里從頭說起：
心臟搏動是一個自主的過程，不受我們大腦意識的支配，僅只受到環(huán)境、情緒等的間接影響。心臟搏動的命令起源于竇房結(jié)（在右心房壁上的一個卵圓小結(jié)），最先傳至心房，在心電圖上表現(xiàn)為最先出現(xiàn)的P波，代表左右兩心房的興奮過程。P波的寬度一般不超過0.11秒，電壓（高度）不超過0.25毫伏。接下來就是PR段，是指從P波終點(diǎn)到QRS波起點(diǎn)之間的曲線，通常與基線同一水平。P－R間期是指從P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時間距離，代表心房開始興奮到心室開始興奮所需的時間，一般成人約為0.12～0.20秒，小兒稍短。P－R間期超過0.21秒，稱為房室傳導(dǎo)時間延長。心臟搏動的這個命令，隨即從心房傳達(dá)到房室結(jié)，再通過左右兩個房室傳導(dǎo)支分別傳達(dá)到左右二心室，促使心室肌肉收縮，同時出現(xiàn)QRS復(fù)合波，就是兩個心室興奮傳播過程的電位變化。典型的QRS復(fù)合波，包括三個相連的波動。第一個向下的波為Q波，繼Q波后一個狹窄向上的高波為R波，隨后的又一個向下的波為S波。由于這三個波緊密相連且總時間不超過0.10秒，故合稱為QRS復(fù)合波，表示心室的收縮。再后就是ST段和T波，代表心室肌放松，也就是復(fù)極的過程。QT間期是從Q波開始到T波結(jié)束所需的時間，也就是心臟去極和復(fù)極所需的時間。PQRST這一串心電變化，就表示一次心臟搏動。
凡是由竇房結(jié)發(fā)出激動所形成的心律，稱為竇性心律；頻率為每分鐘60～100次。竇性心律會受到呼吸影響而快慢；如果影響較大，在心電圖學(xué)上稱為竇性心律不齊。這實(shí)際上沒有什么問題，不是疾病，不必?fù)?dān)心。心房肌肉、房室結(jié)、心室肌肉，也都有可能發(fā)出自己的激動命令，但一般都受制約于竇房結(jié)，沒有機(jī)會表現(xiàn)。如果一旦有機(jī)會（‘無組織、無紀(jì)律’行動）的話，會搶先表演一番，就稱為‘早搏（期前收縮）’。如果是由心房發(fā)出的，稱為房性早搏；如果是心室發(fā)出的，稱為室性早搏。如果只是少數(shù)，而且在靜息時出現(xiàn)的，也沒有什么太大關(guān)系。
不少藥物對于心臟功能會有影響，最主要不外乎對于心臟傳導(dǎo)和心肌受損傷兩個方面。就抗精神病藥而言，最大可能是對于心室內(nèi)傳導(dǎo)功能的影響，在心電圖上表示為QT間期延長。輕的會發(fā)生頭昏、心悸或昏厥，重的會導(dǎo)致室性心動過速，甚至猝死。QT間期的長短往往受到心率影響，心率快時QT短，心率慢時QT長，所以在判斷QT是否正常時，必須考慮心率這個因素，應(yīng)該按心率予以校正，校正后的QT稱為QTc。校正QT的公式有兩個：Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比較常用，但心率較快時，QTc值過大，不夠準(zhǔn)確。Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比較可靠，受心率影響較小。正常QTc為<440ms；在500ms以上，便有可能出現(xiàn)室性心律失常。此外，如果原來QTc正常，在用藥后QTc延長20-60ms以上，就有出現(xiàn)室性心律失常的可能。近年來，研究認(rèn)為心源性猝死與QTc間期的延長有密切關(guān)系。QTc間期延長可以被看作為致死性心律失常和猝死的危險信號。這種室性心律失常稱為尖端扭轉(zhuǎn)室性心律失常（簡稱LQTS-Tdp），很可能是導(dǎo)致病人猝死的一個原因。下表列舉各種抗精神病藥對心臟(QTc)的影響，前二項(xiàng)是輝瑞公司在申報齊拉西酮時所呈報的資料，后二項(xiàng)資料是另外來源。
| 藥物 | QTc（增加的ms） | 每分鐘心率 | > 500ms (%) | 臨床報告 |
| 硫利達(dá)嗪 | 29.6 | +8.7 | ~ | 猝死，室性心動過速， 心律失常 |
| 齊拉西酮 | 15.5 | +4.6 | 0.06-1.2% | QTc延長 |
| 氟哌啶醇 | 7.3 | -2.9 | 2%（靜注） | 猝死，室性心動過速 |
| 喹硫平 | 4.8 | +11.2 | ~ | 超量QTc延長 |
| 利培酮 | 3.0 | +6.4 | ~ | 傳導(dǎo)阻滯 |
| 奧氮平 | 1.1 | +6.5 | 0 | 無 |
| 氯丙嗪 | 14 * | ~ | ~ | 室性心動過速 |
| 氯氮平 | ~ | ~ | ~ | 心房顫動，猝死 |
（*來自另一資料）
由此可見，抗精神病藥對于心臟功能，都或多或少地可能有些影響；一般說它們與藥量的大小有關(guān)。最嚴(yán)重的是硫利達(dá)嗪，如今因此而停產(chǎn)。其次是齊拉西酮，所以在臨床應(yīng)用時，應(yīng)該小心謹(jǐn)慎。口服氟哌啶醇，一般沒有什么問題，但不宜靜脈注射。上表缺少有關(guān)氯氮平的資料，但是另有一篇奧氮平與氯氮平的比較研究，顯示氯氮平也有明顯的QTc延長，或可解釋長期大量服用氯氮平的某些患者，偶有出現(xiàn)猝死，或許與之有關(guān)。唯一不會延長QTc的抗精神病藥是奧氮平，這也是我為什么選用奧氮平治療精神分裂癥的一個理由。至于氨磺必利，因?yàn)槭欠▏a(chǎn)的藥物，當(dāng)初輝瑞公司在申報齊拉西酮時，美國尚未應(yīng)用，所以也沒有資料。據(jù)北京吉中孚的綜述報道，氨磺必利沒有延長QTc的問題。
看來，不論用的是什么抗精神病藥，只要時間長、劑量大，就應(yīng)該定期檢查心電圖，每1-3月一次，以免意外。如果出現(xiàn)QTc> 500ms，可以立即減量或停藥；請心內(nèi)科診治。有報告稱，可以靜脈慢慢地推注葡萄糖酸鈣，或靜滴補(bǔ)鉀。
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