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[關(guān)鍵詞]針灸；俞穴；分類；分布規(guī)律；結(jié)構(gòu)

    古典針灸學(xué)以氣血為理論原點，而俞穴乃度量和調(diào)節(jié)氣血的節(jié)點，針灸學(xué)調(diào)節(jié)氣血令和的總目標(biāo)需要依賴于俞穴而落地。

    兩千年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》（本文所引《黃帝內(nèi)經(jīng)》皆指傳世本《素問》《靈樞》，與《漢書·藝文志》所記“黃帝內(nèi)經(jīng)”不同）給出了面向針灸學(xué)的人體形態(tài)學(xué)構(gòu)想：“余聞上古圣人論理人形，列別臟腑，端絡(luò)經(jīng)脈，會通六合，各從其經(jīng)；氣穴所發(fā)，各有處名；溪谷屬骨，皆有所起；分部逆從，各有條理，四時陰陽，盡有經(jīng)紀(jì)，外內(nèi)之應(yīng)，皆有表里，其信然乎？”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。

    這篇“論理人形”的框架極簡，作者卻不惜筆墨突出了氣穴及其相關(guān)結(jié)構(gòu)，最后又借黃帝之口提出了“其信然乎？”之問，可惜傳世本《素問》這段經(jīng)文有錯簡，而更接近原書舊貌的《太素》傳本中這段經(jīng)文又全部脫落，無從考察原作者是否給出了回答以及給出了怎樣的回答。于是對這一針灸學(xué)根本性問題的回答便歷史性地擺在了今天針灸人的面前。

俞穴在哪里？俞穴有幾類？各有何結(jié)構(gòu)？何以得氣穴？

俞穴不實不明則針灸學(xué)的人形結(jié)構(gòu)框架難以卓然自立，今天的針灸人也就無法從根本上說明白講清楚針灸之理。鑒于不同時期的針灸俞穴統(tǒng)稱寫法有“俞”“輸”“窬”“腧”之不同，目前學(xué)術(shù)界沒有規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)名，本文除引文外皆統(tǒng)一寫作“俞”字。

1俞穴分類奇正論

    “正”與“奇”的兩分法是傳世本《黃帝內(nèi)經(jīng)》在構(gòu)建理論體系時經(jīng)常采用的一種分類法。

    “正”，有時也用“經(jīng)”“?！钡韧x詞；“奇”，也用“別”“繆”字。例如，以終始于手足的十二脈為“經(jīng)脈”，以其他零散脈為“奇經(jīng)八脈”；經(jīng)脈之行又以本經(jīng)為“正”，以入行于里屬絡(luò)腑臟的分支為“別”（《靈樞》論經(jīng)脈正別的專篇曰“經(jīng)別”，《太素》曰“經(jīng)脈正別”）；

    以心肝脾肺腎、小腸膽胃大腸膀胱為“常府”，而以其他六府為“奇恒之府”（楊上善注曰：“此六非是常府，乃是奇恒之府。奇，異；恒，?！保?/p>

     以常規(guī)的刺法為“經(jīng)刺”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)刺”有不同用法，此處取《素問·繆刺論》的用法；王冰注又作“常刺”），而將經(jīng)刺之外的刺法歸于“繆刺”（王冰注曰：“繆者，異也，異于經(jīng)刺故曰繆刺”）；以有固定部位、名稱的俞穴為“經(jīng)俞”，而無固定部位的俞穴為“奇俞”（明代又以不見于經(jīng)典而有奇效的俞穴為“奇俞”或“經(jīng)外奇穴”^[1]）。

    本文將《黃帝內(nèi)經(jīng)》這種俞穴類別的兩分法稱作“奇正論”。

1.1 經(jīng)俞與奇俞

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有固定位置的經(jīng)俞主要有脈俞、氣穴、骨空、募俞四類。其中臟腑“募”穴與《靈樞·九針十二原》所載五臟六腑十二原之“膈之原”“肓之原”同屬一類。

    按理說，只要能發(fā)現(xiàn)膈之原、肓之原，且當(dāng)時的針具及針工的針術(shù)能滿足針刺此二穴的要求，并獲得一定量的臨床應(yīng)用，則發(fā)現(xiàn)其他臟腑募穴應(yīng)是水到渠成的事，然而傳世本《黃帝內(nèi)經(jīng)》能夠確認(rèn)為臟腑募穴者只一處曰“膽募俞”，其他臟腑募穴是否都已發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，不能確知?？梢源_知的是，臟腑募穴在稍晚成書的《難經(jīng)》一書已有專論，《黃帝明堂經(jīng)》中有更詳細的記載。

    四類經(jīng)俞中的前三類，傳世本《黃帝內(nèi)經(jīng)》皆有專篇曰《氣府論》《氣穴論》《骨空論》（傳世本《素問》此 3 篇皆經(jīng)過了王冰大尺度的改編，加之《氣穴論》篇之“氣穴”兼有經(jīng)俞統(tǒng)稱之義，故 3篇所載穴類出現(xiàn)部分交叉），而論臟腑之募俞，三國時有專書曰《募俞經(jīng)》。

    在漢以前的早期針灸文獻中，“俞”或“輸”字，多與脈聯(lián)系在一起。針灸人在早期的診脈刺脈實踐中發(fā)現(xiàn)了第一批有固定部位的刺灸處——脈俞、絡(luò)俞，以及臟腑之俞。

    絡(luò)俞在絡(luò)脈之出入之會處，其“會”淺出于表；脈俞在經(jīng)脈出入之會處。筆者早年的研究^[2]發(fā)現(xiàn)，馬王堆出土帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》論經(jīng)脈循行使用頻率最高的術(shù)語是“出”字，共計 52 次。

    脈行有“出”自當(dāng)有“入”，《靈樞·邪客》詳述手太陰、手厥陰二脈之“出入之處”，且所出所入之處恰好是此兩條經(jīng)脈的本俞所在^[3]。古人還發(fā)現(xiàn)，臟腑之俞上出于背，下出于腕踝肘膝。臟腑募穴的系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)也不晚于《難經(jīng)》的成書年代。

    基于這些發(fā)現(xiàn)，古人漸漸形成了“脈之所注為俞”“脈之出入之會為俞”的認(rèn)識?！懊}會”也成為各類經(jīng)俞的標(biāo)配——不論是哪類經(jīng)俞，只有當(dāng)“脈”會于其間時才能成為俞穴，探尋“脈會”也就成為針工最重要的工作，所謂“審于調(diào)氣，明于經(jīng)隧，左右支絡(luò)，盡知其會”。

    不僅是醫(yī)書，漢代的非醫(yī)書也表達了同樣或類似的觀點。《論衡·順鼓》曰：“投一寸之針，布一丸之艾于血脈之蹊，篤病有瘳”^[4]。這里的“蹊”系“溪”之異體字，即《氣穴論》所說氣穴所在之“溪谷”之義。

    水之所注為“溪”，脈之所注為“俞”，故王冰曰：“大經(jīng)所會，謂之大谷也；小絡(luò)所會，謂之小溪也”（《素問·五藏生成篇》）。漢代的道經(jīng)總集《太平經(jīng)》則更明確將“脈會處”作為俞穴的代名詞，并將探尋“脈會”的準(zhǔn)確率作為考定針工水平的指標(biāo)。說明此時以脈會為俞的認(rèn)識已經(jīng)被醫(yī)科之外的學(xué)人熟知。

    在《黃帝素問》俞穴專篇《氣府論》（《太素》傳本），6 條陽經(jīng)雖皆以“脈氣所發(fā)”統(tǒng)穴，但膝以下本俞及六腑合俞皆徑言“輸”；5 條陰經(jīng)更是以本俞穴為主，其“脈氣所發(fā)”穴不超過一個，有的脈還缺如。可見《氣府論》系在本俞的基礎(chǔ)上添加其他類型的相關(guān)經(jīng)俞構(gòu)成，其所載俞穴可分作兩大類，即本脈之俞與脈氣所發(fā)之穴。

    此外，《黃帝針經(jīng)》第一篇《九針十二原》也明言：“二十七氣所行皆在五輸”，這提示：《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言取其“俞”，在很多場合特指經(jīng)脈本俞或五俞穴之“輸”，而非泛指《氣府論》以“脈氣所發(fā)”歸類的俞穴。

    區(qū)分不同脈俞的意義在于：本俞善治經(jīng)脈病候；其中的五臟之原、六腑之合還能治相關(guān)的臟腑病癥，與其他脈氣所發(fā)之“散俞”“間穴”主要以治療局部區(qū)域性病癥的性質(zhì)明顯不同。

其一，用作“經(jīng)俞”的代稱，即指所有有固定部位和穴名的俞穴；

其二，特指孫脈出入肉肓而形成的有固定位置和穴名的俞穴，即經(jīng)俞的一種。

本節(jié)重點討論第二種概念的“氣穴”。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》作者在勾描“論理人形”的極簡框架中，已明言“氣穴所發(fā)，各有處名”，則其屬于經(jīng)俞無疑。緊接著作者又說“溪谷屬骨，皆有所起”，那么氣穴與“溪谷”是什么關(guān)系？對此，作者在論氣穴專篇《氣穴論》有討論，其言“氣穴之處，游針之居”，這里“游針”的用法明顯帶有模仿《莊子·養(yǎng)生主》“游刃”的痕跡，既知“游刃”于隙，則知游針之處——俞穴，亦當(dāng)為虛空之所，所謂“中氣穴則針游于巷”是也。

     此游針之間隙，《氣穴論》曰：“肉之大會為谷，肉之小會為溪，肉分之間，溪谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣”，《五臟生成篇》曰“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆衛(wèi)氣之所留止，邪氣之所客也，針石緣而去之”。

刺氣穴須中肉肓（分肉之間）才能得氣，此分肉之間為衛(wèi)氣運行主干道，而氣穴所在之溪谷為營衛(wèi)運行之處，這應(yīng)是“氣穴”得名的寓意所在。又《太素·氣穴》楊上善注“氣穴”之義曰：“十二經(jīng)脈之氣發(fā)會之處，故曰氣穴也”。嚴(yán)格來說，應(yīng)說“孫脈之氣發(fā)會之處，故曰氣穴也”。理由是，《氣穴論》論孫脈之會曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會，亦以應(yīng)一歲，以溢奇邪，以通榮衛(wèi)”，與上文溪谷之論如出一轍，說明會于溪谷間的是孫脈，而這一點在《靈樞·癰疽》篇得到確認(rèn)：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈”，行至溪谷處的是孫脈。

    如果說古人在長期的診脈刺脈實踐中發(fā)現(xiàn)了脈俞，刺分肉的實踐中發(fā)現(xiàn)了氣穴，那么刺骨的實踐則發(fā)現(xiàn)了另一類經(jīng)俞——骨空?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》曰：“皮有部，肉有柱，血氣有輸，骨有屬……骨之屬者，骨空之所以受益而益腦髓者也”。

    骨空，為兩骨或諸骨之會，一般指髓空，多位于髓海的顱骨及其相連的脊柱。此外，骨關(guān)節(jié)間的虛空處，又稱“骨解”“節(jié)解”，也可以視為一種骨空。這些部位常常也是俞穴所在，骨空處俞穴曰“髎穴”。

    隨著氣穴、髎穴被大量發(fā)現(xiàn)，使得經(jīng)俞的種類和數(shù)量迅速增加。這時，一個問題隨之產(chǎn)生：用什么術(shù)語作為俞穴的統(tǒng)稱？

    考各類俞穴，可看出兩大特征：其內(nèi)在的功能為氣血的運輸、交會；其外形特征為中空、凹陷。而能同時表達這兩層意思的字是“俞”，為了表達“俞”字的“轉(zhuǎn)輸”和“中空”之義，古人又另造兩個衍生字“輸”和“窬”，故以“俞”作為俞穴的統(tǒng)稱很合適。而“穴”字，只有空隙、孔洞的意思，難以統(tǒng)括脈俞和募穴。

    在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖可見以“氣穴”作為經(jīng)俞統(tǒng)稱的用例，但沒有用作各類刺灸部位的統(tǒng)稱。而以“俞”“穴”二字構(gòu)詞表達刺灸處的只見以“俞”為中心詞的“穴俞”的用法，而不見“俞穴”的用例，直到唐代王冰仍堅持用“穴俞”一詞。而楊上善注《太素》則統(tǒng)一改成了“輸穴”，為后世以“穴”作為俞穴統(tǒng)稱做好了鋪墊。

    前有唐代楊上善的示范，后有影響力更大的宋代國家經(jīng)穴標(biāo)準(zhǔn)《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》的導(dǎo)向，以“穴”為中心詞的術(shù)語“俞穴”“輸穴”“腧穴”獲得了更廣泛的應(yīng)用，“穴俞”一詞漸漸淡出，單字“窬”自五代以后也不見用于針灸俞穴名稱。

    而如今流行的俞穴術(shù)語“經(jīng)穴”“穴位”已不再見有“俞”或“腧”字。但歷史上仍有名醫(yī)提出不同的意見，例如元明之際的滑伯仁在其醫(yī)學(xué)名著《難經(jīng)本義·六十八難》明言：“此'俞’字，空穴之總名。凡諸空穴，皆可以言俞”^[5]。

    不論是從歷史還是從邏輯的角度考量，滑伯仁的這個觀點都更可取，但如今要把已經(jīng)說順口的“俞穴”（腧穴）回改為“穴俞”，并以“俞”作為刺灸處的統(tǒng)稱，恐怕難度很大。但在學(xué)術(shù)史研究層面有必要將這個問題說清楚。否則今人在閱讀像《黃帝內(nèi)經(jīng)》這樣早期針灸文獻就會遇到諸多困惑不解之處，或者對經(jīng)文長期誤讀而不自知。

    沒有固定位置的奇俞主要包括“病所”“病應(yīng)”兩大類。

    所謂“病應(yīng)”是指取病理反應(yīng)點，脈病反應(yīng)點曰血絡(luò)、曰結(jié)絡(luò)；筋病反應(yīng)點在筋急、結(jié)筋處。此外，不少病癥可觸及壓痛或按之痛止的有效點等。這些病理反應(yīng)點如出現(xiàn)在經(jīng)俞則曰“應(yīng)穴”，如不在經(jīng)俞則曰“天應(yīng)穴”，歸屬于奇俞。

    既以“血絡(luò)”“結(jié)絡(luò)”不在經(jīng)俞者為奇俞，則“筋急”“結(jié)筋”不當(dāng)經(jīng)俞者也當(dāng)視為奇俞，故于十二經(jīng)筋病候下皆明言“以痛為輸”，即以“筋急”最痛處為俞。

    以脈會為俞，而脈有動、靜兩種狀態(tài)。以脈之異常變動診病，故《靈樞·經(jīng)脈》載十二經(jīng)脈病候皆曰“是動則病”。何為“脈動”？該篇經(jīng)文明言：“脈之卒然動者，皆邪氣居之，留于本末；不動則熱，不堅則陷且空，不與眾同，是以知其何脈之動也”，此即《素問·三部九候》所言“獨小”“獨大”“獨疾”“獨遲”“獨熱”“獨寒”“獨陷下”，與眾脈不同的脈象即為“脈動”，也即“有過之脈”。

    脈俞也有診斷和治療雙重功用，在疾病狀態(tài)或特定生理狀態(tài)下（如妊娠、月經(jīng)期等）俞穴出現(xiàn)形態(tài)、色澤、溫度、壓痛等與正常狀態(tài)不同的改變者謂俞穴之“動”態(tài)。

    為臨證選穴設(shè)方之便，古人還基于大量的診療數(shù)據(jù)總結(jié)出常見病高頻應(yīng)穴的分布規(guī)律，例如《靈樞·癲狂》即是古人經(jīng)過長期的診療實踐總結(jié)出的癲、狂針灸診療的高頻應(yīng)穴，臨證時針工從這些高頻經(jīng)俞中選取“病應(yīng)”之穴，即處于“動”態(tài)之經(jīng)俞設(shè)方治療。如癲狂新發(fā)，從所列高頻穴中未探尋到“病應(yīng)”之穴，則取相關(guān)的經(jīng)俞，及“血盛而當(dāng)瀉”的奇俞血絡(luò)治之。

    從《黃帝內(nèi)經(jīng)》總結(jié)出的常見病高頻應(yīng)穴來看，絕大多數(shù)出現(xiàn)在經(jīng)俞，也可以說臨床上高頻出現(xiàn)的應(yīng)穴，經(jīng)過不斷的實踐檢驗被固定下來，并命以專門的名稱，而形成了經(jīng)俞，至少是構(gòu)成了經(jīng)俞的主體。

1.3 奇正與超越

     古典針灸學(xué)框架中，脈有經(jīng)有奇，穴有經(jīng)有奇，刺有經(jīng)有繆。善針者能巧用奇正之法而盡針法之妙。

     作為針灸人，如只知經(jīng)俞不識奇俞，在那些須主取奇俞或須先取奇俞的病癥診療時，則選穴設(shè)方或無從下手，或偏離正確的方向，或弄錯治療的先后次序。

例如治脹須“先瀉其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也”“凡刺寒熱者皆多血絡(luò)，必間日而一取之，血盡而止，乃調(diào)其虛實”。

    如只知俞穴之常態(tài)，不察其動態(tài)則無以診病，選穴設(shè)方也無的放矢。如治癲狂，須于高頻經(jīng)俞中“視之盛者，皆取之；不盛，釋之也”，意即從主治癲狂經(jīng)俞中選取“動”俞針刺。

    如于經(jīng)俞只能看到其“正”的屬性，不知其“奇”的一面，則因脈結(jié)不通引起的諸痹癥，就不會想到在委中、委陽等經(jīng)俞處尋察血絡(luò)、結(jié)絡(luò)，用“解結(jié)”法以“去血脈”；再如因足太陽筋急引起種種經(jīng)筋病，就不會自覺在委中、委陽、天柱等經(jīng)俞處探尋筋急或結(jié)筋點，也不會想到用去筋急的“筋刺”法治之。

只會一味取經(jīng)俞用經(jīng)刺法治療，治之不效而茫然不知其所以。

    在針灸臨床上知正用奇，或以正為奇，或以奇為正，用針才能曲盡其妙。但有時，我們則應(yīng)當(dāng)超越奇正視角的束縛，關(guān)注“病應(yīng)”之血絡(luò)、筋急點本身，而不必糾結(jié)它們是否落在了經(jīng)俞上，歸屬于經(jīng)俞還是奇俞。

    例如診察痹癥，血絡(luò)、結(jié)絡(luò)或見于腘中，或見于腘外側(cè)，見而去之，不必糾結(jié)是否正當(dāng)委中或委陽，即使以經(jīng)俞委中、委陽視之，也不會用經(jīng)法刺之，而是采用刺血解結(jié)法，誠如《素問·刺腰痛》王冰注所言：“委中穴，足太陽合也。在膝后屈處腘中央約文中動脈，刺可入同身寸之五分，留七呼，若灸者可灸三壯，此經(jīng)刺法也。今則取其結(jié)絡(luò)大如黍米者，當(dāng)黑血箭射而出，見血變赤，然可止也”。如刺血解結(jié)之后，脈未平則仍需再取委中用經(jīng)刺法調(diào)平。

    同樣，見筋急處即根據(jù)需要宜采用不同的刺法柔筋通脈，也不必計較其在經(jīng)筋還是在經(jīng)俞，因為即使我們貼上“經(jīng)俞”的標(biāo)簽，針刺治療時還是要采用“去筋急”的刺法，而不是常規(guī)的“經(jīng)刺”法?！叭ソ罴薄敝?，如果脈未平，則需要取相關(guān)的脈俞、臟腑之俞按經(jīng)刺法補虛瀉實以平為期。

“脈平”是古典針灸學(xué)判定療效的終極目標(biāo)，也是針灸區(qū)別于其他療法的一個顯著標(biāo)志。正如奇經(jīng)不拘于正經(jīng)，血絡(luò)、結(jié)絡(luò)也不拘于脈俞，同樣筋急、結(jié)筋也不拘于氣穴。既如此，就應(yīng)當(dāng)超越“奇正”的視域，關(guān)注血絡(luò)、結(jié)絡(luò)，筋急、結(jié)筋本身的診療規(guī)律及刺法規(guī)范。 

針灸生：徐   柳

針灸師：李寶金

特 別 說 明