低密度脂蛋白多高才需要服用他汀類藥物？
署名“健跑者1446”的讀者向我咨詢“我今年才27歲，最近單位組織體檢我的血壓，血糖，甘油三酯等都正常，唯有總膽固醇8.5低密度脂蛋白5.9，我不抽煙但長輩中有心肌梗塞和腦梗塞病史，醫(yī)生讓我趕緊吃他汀類藥物或打依洛尤單抗針降膽固醇，我究竟要不要用用他汀或打針？
這問題有一定的普遍性，不少青中人體檢后發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇LDL超標(biāo)于是糾結(jié)究竟要不要服用他汀類藥物，今天用我的觀點(diǎn)給予答復(fù)：立即服用他汀或暫時(shí)不吃以后再吃，怎么理解呢？
一般成年人空腹血清中總膽固醇超過2.5-5.72mmol/L，甘油三酯超過1.70mmol/L，可診斷為高脂血癥，而總膽固醇在5.2——5.7mmol/L者稱為邊緣性升高。
膽固醇升高值和甘油三脂水平基本屬于IIA型高脂血癥是一種單純型膽固醇明顯升高為主，甘油三酯是正常。而IIB型的膽固醇和甘油三酯均會(huì)升高。
有不少兒童青少年因家中長輩中有高膽固醇血癥，聽說膽固醇或占總膽固醇70%左右的低密度脂蛋白膽固醇LDL與遺傳有關(guān)，不少家長出于擔(dān)心帶孩子去檢查，發(fā)現(xiàn)子女的膽固醇超過7mmol/L以上或LDL也明顯超過5mmol/L，更有甚者帶孩子去做頸動(dòng)脈超聲檢查，基本上沒有發(fā)現(xiàn)斑塊形成。是否LDL增高必然合形成斑塊？
首先要了解動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊又是怎么產(chǎn)生的？
動(dòng)脈粥樣斑塊塊的形成首先必須有致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素可以引起動(dòng)脈的內(nèi)膜引起損傷：
如長期高血壓的壓力沖擊；
高血糖的糖毒性的刺激引起動(dòng)脈內(nèi)膜損傷；
高血脂對(duì)血管內(nèi)膜的慢性浸潤帶來的損害；
長期抽煙吸入有害物質(zhì)對(duì)血管內(nèi)膜的破壞；
或因?yàn)樾愿窈颓榫w因素導(dǎo)致交感興奮使我血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素分泌過多，引起血管持續(xù)性收縮或痙攣更容引起動(dòng)脈內(nèi)膜損害；
當(dāng)然隨著年齡的增大血管內(nèi)膜逐漸老化或退行性變而發(fā)生內(nèi)膜損害漸加重。
家族有高膽固醇血癥繼發(fā)心梗、腦梗史。
動(dòng)脈內(nèi)膜受損處使大量低密度脂蛋白膽固醇侵入內(nèi)膜下層并被氧化，同時(shí)受損處的內(nèi)膜會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，招來大量的具有吞噬功能的炎癥細(xì)胞，如單核細(xì)胞演變成巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等、它們通過破損的內(nèi)膜處侵入內(nèi)膜下層同時(shí)大量吞噬氧化后的低密度酯蛋白膽固醇，形成體積龐大的泡沫細(xì)胞，最后堆積形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的核心脂質(zhì)，斑塊外層逐步由結(jié)締組織形成的纖維帽并突向血管腔。
動(dòng)脈內(nèi)膜受損越嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)愈加劇烈，低密度脂蛋白膽固醇水平越高，那么這種斑塊長得非?？欤饷姘睦w維帽生長跟不上斑塊核心的快速擴(kuò)大，容易破裂，我們稱之為易破裂、不穩(wěn)定的軟斑塊，反之形成纖維帽厚實(shí)而核心脂質(zhì)生長緩慢不易破裂比較穩(wěn)定的硬斑塊
而低密度酯蛋白膽固醇LDL是構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的核心脂質(zhì)成分，也可以因?yàn)榘邏K形成過快多過厚而引起動(dòng)脈管腔狹窄供血不足甚至閉塞，更危險(xiǎn)的是一旦斑塊破裂促發(fā)血小板激活形成血栓則可發(fā)生心肌梗塞。
至于低密度脂蛋白膽固醇降到多少合適應(yīng)根據(jù)他的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素多少進(jìn)行分層達(dá)標(biāo)；可惜現(xiàn)在大部分醫(yī)生被指南和上級(jí)醫(yī)生洗腦了，又不學(xué)習(xí)、不動(dòng)腦，只要LDL升高必須要用他汀使LDL降到1.8mmol/L以下。只從減少心血管疾病及事件出發(fā)，根本不懂膽用醇太低給人帶來的危害性。
如果只有1個(gè)危險(xiǎn)因素應(yīng)該把LDL降到3.0-3.4mmol/L。
如果有2-3個(gè)因素應(yīng)該使用LDL降低到3.0mmol/L以下。
如果確診為糖尿病或造影后診斷為冠心病則LDL必須降低到2.6mmol/Ll以下。
若你既有糖尿病而同時(shí)又確診為冠心病那么你的LDL應(yīng)降低到1.8-2.1mmol/L。
支架植入后或造影發(fā)現(xiàn)多支嚴(yán)重狹窄有勞累性心絞痛的患者又不愿植入支架的患者LDL必須降到1.8mmol/L以下。
降低膽固醇針劑pcsk9抑制劑可以抑制枯草桿菌9與LDL受體的結(jié)合從而增加能夠清除LDL的LDL受體的數(shù)量，從而降低低密度脂蛋白膽固醇LDL和總膽固醇水平50%以上，還不及標(biāo)準(zhǔn)劑量阿托伐他汀20mg 依折麥布10mg（價(jià)格便宜多）可使LDL下降60%。進(jìn)入醫(yī)保后依洛尤單抗降價(jià)的比例也超過70%也要285元一支，按照每月注射兩次的常規(guī)用藥方式來計(jì)算一年約6840元還是很貴。
因此“健跑者1446”目前你僅有家族史一個(gè)家族史危險(xiǎn)因素，但LDL5.9確實(shí)太高，隨著年齡增大即使多種危險(xiǎn)因素控制良好但動(dòng)脈血管內(nèi)膜也會(huì)老化而受損，就27歲的你LDL應(yīng)降到3.0-3.4mmol/L，即LDL下降40%-50%。那么阿托伐他汀20mg或端舒伐他汀10mg即可，當(dāng)然我更建議你選用半量他汀聯(lián)合腸道膽固醇回吸收抑制劑依折麥布半量5mg也可使LDL下降50%。
此外培養(yǎng)健康的生活方式：少吃多運(yùn)動(dòng)嚴(yán)防超重和肥胖可以預(yù)防以后隨年齡增大發(fā)生高血壓、高血糖增加危險(xiǎn)因素。
2023.4.28
