低密度脂蛋白膽固醇增高的人實(shí)在太多了，盡管個醫(yī)院的LDL正常范圍值大相徑庭。究竟高到什么程度才需要吃藥，一直困或者惑著許多人。也有人會問我的LDL3.8或5.3等等是否要用他?。?。這篇文章有點(diǎn)長，但當(dāng)你只是閱讀完后，你會對自已的低密度脂蛋白膽固醇究竟是否需要服用他汀類藥物有一個更清晰的認(rèn)識。這也是你在醫(yī)生或?qū)＜夷莾郝牪坏降摹?/p>
低?密度脂蛋白膽固醇究竟降低到什么數(shù)值?才能防止斑塊的形成和增大？?是否在化驗(yàn)檢查單的正常范圍之內(nèi)就可以了一呢?？?這是大部分讀者一直?特別?關(guān)注的問題；這是一個老生常談的問題，但是不是每一位讀者，甚至包括大部分醫(yī)生能用一、二句話回答你這個既簡單又復(fù)雜的問題。一般醫(yī)生會回答你當(dāng)然低密度脂蛋白膽固醇降得越低越好或者回答你降到1:8以下，那么? 這樣的回答究竟對不對？?我告訴你是錯的。?在回答低密度脂蛋白膽固醇4.88究竟該不該吃藥之前，?我們應(yīng)該先了解一下低密度脂蛋白膽固醇在心腦血管疾病發(fā)生中所起的作用。?
大家都知道低密度脂蛋白膽固醇是一種壞的膽固醇，容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化，?那么它?究竟與動脈粥樣硬化有何種關(guān)系？
動脈粥樣硬化斑塊形成前提是：血管內(nèi)膜受到損傷后?低密度脂蛋白膽固醇就有會?通過受損處侵入內(nèi)膜下并被氧化，同時?受損內(nèi)膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并?招來大量具有?吞噬功能?的炎癥?細(xì)胞，他們?厭得無厭地吞噬氧化后的LDL形成體積厐大的泡沫細(xì)胞，無數(shù)?泡沫?細(xì)胞?聚集為斑塊的核心脂質(zhì)。隨著?斑塊?的長大?會?突向?血管內(nèi)，?并?有?結(jié)締組織形成纖維帽?包?裹?著?斑塊。
動脈內(nèi)膜沒有損害就難以形成斑塊！而肥胖、抽煙、血壓過高、血糖過高、膽固醇過高（低密度脂蛋白膽固醇占總膽固醇的60%-70%）、尤其是性格急躁?duì)帍?qiáng)好勝屬于交感興奮類型的人血液中的腎上腺素水平過高，甚至肥胖等因素都是導(dǎo)致血管內(nèi)膜受到損害的誘發(fā)原因。而這些誘發(fā)因素往往與遺傳有關(guān)。
不可否認(rèn)低密度脂蛋白膽固醇是?形成斑塊核心脂質(zhì)的主要成分，LDL越高斑塊生長?越快。如果斑?塊的核心脂質(zhì)?長得過快，而?外層?的纖維帽?跟不上?斑塊生長的速度就會形成不穩(wěn)定的軟斑?塊。一旦這些軟斑塊破裂就會激活血流?中?的?血小板，使其暴露出?纖維?蛋白受體，?兩者相互?連接后會形成血栓，?如果?血栓發(fā)展得?過快過大，就會引起血流中斷?而發(fā)生心臟?和?大腦?缺血性?的?梗塞?事件。而抗血小板的阿司匹林、?氯吡格雷等?藥物就是在這時?才??發(fā)揮其?抗血小板激活?的作用，阻止血栓形成。
隨著年齡的增長，即使是正常的血壓也會對血管內(nèi)膜長期產(chǎn)生壓力、同樣正常范圍值內(nèi)血糖、膽固醇的糖毒性、脂毒性長期都會對血管內(nèi)膜造成不同程度地?fù)p害（損害程度往與血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)等等遺傳因素有關(guān)），低密度脂蛋白就會侵入受損內(nèi)皮下形成生長緩慢的斑塊，對絕大部分中老年人來說是一種血管內(nèi)膜?老化的結(jié)果，這些斑塊在沒有多種?心血管疾病危險(xiǎn)?因素?的影響下，?往往生長非常緩慢而不形成血管腔狹窄，因此各種檢查時發(fā)現(xiàn)有斑不必過分緊張擔(dān)心，關(guān)鍵是看有沒有導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素存在、重要的是?對這些危險(xiǎn)因素控制得好壞,然后再結(jié)合?自已的低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)該降低到什么程度，?是否?必須?應(yīng)用?他汀類藥物以及?使用?的?達(dá)標(biāo)?劑?量?，?這才能??最科學(xué)、?最有效地防止心肌梗塞、?腦梗塞?事件的發(fā)生。
有多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素：
如家族中中年就發(fā)生心血管事件的人，控制不好的高血壓患者，高膽固醇血癥大于7.0mmol/L或LDL大于4.0mmol/L以上從來不用他汀類藥物的人，不知患有糖尿病或血糖和糖化血紅蛋白控制較差的患者，肥胖BMP大于27以上，嗜煙超過200-400年支（每天抽煙支數(shù)x煙齡），?尤其性格?急躁、?爭強(qiáng)?好勝?屬于?交感?興奮?（血液?中?腎上腺素?和?去甲腎上腺素過?高?的人），?如果出現(xiàn)生長迅速，體積龐大的斑塊幾年的就出現(xiàn)動脈狹窄且不斷加重的患者必須引起才我們足夠的重視。
他汀類藥物將LDL根據(jù)危險(xiǎn)因素多少分層達(dá)標(biāo)：
1.支架術(shù)后LDL應(yīng)該降到1.8。
2.有糖尿病同時合并冠心?。ㄔ煊白C實(shí)冠脈?一?支?或?多?支?狹?窄?超過?50%以上?或明?確?有過?心梗史）的患者LDL必須降到1.8-2.1。
3.僅有糖尿病或僅有冠心病的患者LDL必須降到2.2-2.6mmol/L以下。
4.有三個危險(xiǎn)因素但沒有冠心病或糖尿病的患者LDL必須降到2.6-3.0mmol/L以下。包括有1-2個心血管危險(xiǎn)因素，近期內(nèi)又出現(xiàn)新?的斑塊增多的患者；這組人群可每年一次隨訪頸動脈超聲檢查觀察斑塊生長的速度和數(shù)量。
5.對于沒有任何心血管動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的低密度脂蛋白膽固醇在3.3以下就不必服用他汀類藥物了。但是還是要堅(jiān)持健康的生活模式：少吃多動，心情開朗。
現(xiàn)在普遍存在著一種濫用他?。òú槐赜玫娜巳海褂眠^量他汀而根本不懂得根據(jù)危險(xiǎn)因素多少進(jìn)行分層達(dá)標(biāo)，或者一味強(qiáng)調(diào)追求低密度脂蛋白膽固醇降得越低越好的各種過度治療）。前期歐美心血管專家根據(jù)幾十個臨床研究的結(jié)果制定出來對LDL的分層達(dá)標(biāo)，近十幾年來已被?一味?強(qiáng)調(diào)?支架?術(shù)后?LDL必須?降到?1.4或?1.8以下?的?歐美指南?帶?偏?了?，?凡是?LDL增高?或?發(fā)現(xiàn)?頸動脈出現(xiàn)?斑塊?而?使用?他汀?類?藥物的?患者都?按?支架?植入后?的?要求指導(dǎo)?患者?，?而?甚少根據(jù)?心血管疾病危險(xiǎn)?因素?的?達(dá)標(biāo)?治療?逐漸被遺忘了。?
無論藥企和近代某些國際上的心血管“專家”出于自我?的?認(rèn)知?或?其他?因素?，泡制出一些追求LDL越低越好的洗腦觀點(diǎn)，廣泛地使使現(xiàn)代心血管醫(yī)生過度追求把LDL降得越低越好，一味追求心血管發(fā)病率和事件率下降而不考慮過低的膽固醇帶來的危害甚至死亡率的提高。早在2003年美國ACC心血管年會上就報(bào)導(dǎo)了通過冠脈內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)LDL小于2.6mmol/L就發(fā)現(xiàn)斑塊可以縮小，這就是著名的ASCOD研究。
現(xiàn)在可使LDL下降55%左右皮下注射每月二次的枯草桿菌蛋白酶抑制劑PCSK9優(yōu)洛依單抗（國產(chǎn)仿制品百瑞安）、阿利西尤單抗等巳進(jìn)入醫(yī)保目錄且從一千多元降至二百多元一支，因長期來受歐美使用大劑量他汀類藥物產(chǎn)生的肝損、肌損增多而過度宣染了他汀類藥物的副作用，因此近來PCSK9盲目受到高LDL患者和部分醫(yī)生的追捧，其實(shí)有兩個問題必須向廣大讀者闡明：
1.PCSK9適應(yīng)癥是：成人和12歲及以上兒童純合子型家族性膽固醇血癥（遺傳性膽固醇異常增高往往大于10mmol/L）。長期使用即使降價(jià)后其費(fèi)用且不說，但安全性、有效性下降幅度以及其副作用是否會加重，因目前應(yīng)使用時間短、使用面不大，現(xiàn)在來說P C S K9（也就使?LDL?下降?50%以上?）是否能替代他汀類藥物還不好過早下結(jié)論。
2.阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5mg、普伐他汀40mg、匹伐他汀2mg，辛伐他汀40mg、洛伐?他汀?40mg(血脂康含洛伐他汀3.5mg）等均可將金密度脂蛋白膽固醇下降33%-39%，若加依折麥布10mg可使LDL繼續(xù)下降?18%-20%，?總體?下降達(dá)?50%-60%，完全可以達(dá)到PCSK9的調(diào)脂效果。
3.同樣使用大劑量他汀類藥物產(chǎn)生的肝損、肌損中國人比歐美人群發(fā)生率高出10倍以上。相反一個標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量他定降低低密度脂蛋白膽固醇效果中國人要比歐美人強(qiáng)30%以上。
提出以上三點(diǎn)主要想說明中國人的高膽固醇血癥遠(yuǎn)不如歐美人那么嚴(yán)重因此一般標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量他汀類藥物就可以達(dá)標(biāo)，確實(shí)不行的建議聯(lián)合5-10mg依折麥布，效果絕不比PCSK9差。更希望寫醫(yī)學(xué)科普文章的作者不要過度渲染他汀類藥物的副作用。大量臨床使用證明了他汀類藥物的副作用完全與藥物劑量過大有密切的關(guān)系。
膽固醇是構(gòu)成人體各種細(xì)胞膜的重要成分，?膽固醇和飲食的關(guān)系只占20%主要是跟遺傳基因有關(guān)。它?是合成各種激素和神經(jīng)介質(zhì)不可缺少的成分，在傳遞神經(jīng)活動的過程中也離不開膽固醇。膽固醇也是人體的一種重要的能量儲存形式，他和人的大腦神經(jīng)細(xì)胞的活動，人體的免疫功能都有著不可分割的密切關(guān)系?？偰懝檀妓浇档瓦^低，也會導(dǎo)致惡性腫瘤、腦功能減退、免疫力功能下降、感染的發(fā)病率升高、房顫和腦出血等風(fēng)險(xiǎn)升高甚至使?總?死亡率?增高?這已被國際國內(nèi)的許多研究廣泛地證實(shí)了。因此把?占?膽固醇60%-70%的低密度脂蛋白膽固醇絕對不是降?得?越低越好，?有?些?醫(yī)院?血生化?檢驗(yàn)?報(bào)告中?把?LDL值?只標(biāo)?有?低于3.3mmol/L，竟然沒有最低下限值，把低密度降到零的話，膽固醇也就成了0，人還能活嗎？
當(dāng)然，低密度脂蛋白膽固醇高的人不去管它是否將來一定會發(fā)生心肌梗塞、腦梗塞，這是誰也不敢肯定說有100%的可能。但是從大概率的統(tǒng)計(jì)數(shù)字來看，低密度脂蛋白膽固醇越高，則發(fā)生心腦血管事件致死致殘的人更多。
2022.3.26
聯(lián)系客服
