高血糖、高血脂、高血壓、高尿酸等都是在病態(tài)肥沃的土壤上長(zhǎng)出的惡毒之花，常常相伴相生，因此作為糖尿病醫(yī)生，我們平常關(guān)注的不只有血糖，還關(guān)注另外三個(gè)指標(biāo)，也關(guān)注這些指標(biāo)所造成的血管和神經(jīng)的進(jìn)一步損害，動(dòng)脈粥樣硬化就是其中之一。
動(dòng)脈粥樣硬化在臨床上常被簡(jiǎn)稱為“動(dòng)脈硬化”。
動(dòng)脈粥樣硬化斑塊長(zhǎng)什么樣呢？
下圖是一個(gè)示意：
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從臨床的角度來(lái)看，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基本上可分為兩類。
一類是穩(wěn)定型斑塊，外層的纖維帽較厚而脂質(zhì)池較??；
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一類是不穩(wěn)定型（又稱為易損型）斑塊，外層的纖維帽較薄，里面的脂質(zhì)池較大容易破裂，具有“薄皮大餡”的特點(diǎn)。這種斑塊破裂可導(dǎo)致急性心血管事件的發(fā)生。
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為了了解動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及對(duì)身體造成的損害，我們會(huì)建議糖尿病患者定期進(jìn)行動(dòng)脈多普勒超聲檢查，了解頸動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊大小、數(shù)量和動(dòng)脈狹窄程度。
頸動(dòng)脈超聲多普勒檢查是間接判斷心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狀況的方法，如果超聲檢查只發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚或有3個(gè)及3個(gè)以下規(guī)則斑塊、并且沒(méi)有血管狹窄，提示心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。
但我曾經(jīng)看到一位糖尿病患者頸動(dòng)脈超聲檢查有兩個(gè)低回聲斑塊，冠脈造影就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)三支血管病變，狹窄分別達(dá)到75%、50-90%和99%。
動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是怎樣形成的呢？
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在長(zhǎng)期血脂異常、高血壓、高血糖、吸煙等危險(xiǎn)因素的作用下，如果動(dòng)脈內(nèi)皮或內(nèi)膜發(fā)生了功能上或者解剖意義上的損傷，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）就會(huì)通過(guò)受損的內(nèi)皮進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞上粘附的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下變成巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞，形成最早的粥樣硬化病變——脂質(zhì)條紋，之后在多種生長(zhǎng)因子、促炎癥介質(zhì)的作用下，形成斑塊。
動(dòng)脈粥樣硬化的危害
當(dāng)血壓升高，或血管局部狹窄導(dǎo)致血流發(fā)生湍流等力學(xué)變化時(shí)，不穩(wěn)定斑塊破裂，使動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮下組織暴露，激活血液中的血小板，發(fā)生粘附和聚集形成血栓，激活的血小板還可以進(jìn)一步釋放很多細(xì)胞因子，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。
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斑塊破裂還導(dǎo)致大量炎癥因子釋放，加重血栓形成，最終的結(jié)果是血管急性閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的心肌缺血或者腦部供血障礙。
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發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素
存在下面這些情況的人群，容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，需要定期檢查，早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防：
1.40歲以上；
2.血脂異常，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和脂蛋白a增高，及高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A降低，以TC和LDL-C增高最受關(guān)注；
3.高血壓；
4.吸煙；
5.糖尿病和糖耐量異常；
6.肥胖；
7.家族史，包括冠心病、糖尿病、高血壓和血脂異常的家族史；
8.其他危險(xiǎn)因素包括性格、口服避孕藥及飲食習(xí)慣（高熱量、高動(dòng)物脂肪、高膽固醇和高糖飲食）。
動(dòng)脈粥樣硬化的防治策略
戒煙、控制飽和脂肪酸的攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重、血壓、血脂、血糖是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化及心血管事件的重要措施。
有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的人群，低密度脂蛋白膽固醇需要降低到2.5mmol/L以下，有極高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，需要降低到1.8mmol/L以下。
他汀類藥物是高脂血癥患者和患有動(dòng)脈粥硬化性疾病患者的重要用藥，可以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化形成，延緩進(jìn)展乃至減小和逆轉(zhuǎn)斑塊，降低心血管事件。
他汀類藥物縮小和逆轉(zhuǎn)斑塊的作用有臨床研究證據(jù)支持。
血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，服用他汀類藥物的患者，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀冀档偷?.4~2.1 mmol/L時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊體積保持穩(wěn)定，當(dāng)同時(shí)有載脂蛋白A1升高到1.35~1.5g/L和高密度脂蛋白膽固醇升高到1.2~1.4mmol/L時(shí)，就可以看到斑塊體積的縮小。
關(guān)注他汀類藥物的副作用
有很多糖友擔(dān)憂他汀類藥物的副作用，其實(shí)醫(yī)生是同樣關(guān)注的。
他汀與肝臟安全性
他汀類治療的患者中，有1%~2%可能出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平升高超過(guò)正常值上限3倍，停藥后轉(zhuǎn)氨酶水平可以下降。他汀類相關(guān)的肝臟損害發(fā)生率是10萬(wàn)分之1.2，急性肝功能衰竭的發(fā)生率是100萬(wàn)分之0.2。
有活動(dòng)性肝病、轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)3倍正常上限、失代償性肝硬化和急性肝功能衰竭的患者不能服用他汀類，但非酒精性脂肪肝病或非酒精性脂肪性肝炎以及慢性肝臟疾病或代償性肝硬化不屬于用藥禁忌。
我國(guó)血脂異常防治指南建議，他汀治療開始后4—8周復(fù)查肝功能，如無(wú)異常，則逐步調(diào)整為6～12個(gè)月復(fù)查1次；如AST或ALT超過(guò)3倍正常上限值(ULN)，應(yīng)暫停給藥，且仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。
輕度的肝酶升高小于正常值上限3倍并不是治療的禁忌證，可以繼續(xù)服用，部分患者升高的ALT可能會(huì)自行下降。
他汀與肌肉安全性
他汀可引起肌病，嚴(yán)重時(shí)可以致命。他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥呈劑量依賴性，臨床研究中觀察到的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為0.04%~0.02%，重度肌病的發(fā)生率約為0.1%~1%，在實(shí)際人群中他汀引起的肌病或肌痛的發(fā)生率可以達(dá)到5%。
他汀相關(guān)肌病的易患因素如下：
1.高齡（特別是大于80歲），女性多見；
2.體型瘦小、虛弱者；
3.多系統(tǒng)疾病（如慢性腎功能不全）；
4.多種藥物合用；
5.特殊狀態(tài)，如感染、創(chuàng)傷、圍手術(shù)期、強(qiáng)體力勞動(dòng)；
6.酗酒或大量西柚汁（每天超過(guò)1140毫升）；
7.合用特殊藥物，主要包括奈法唑酮、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、吡咯類抗真菌藥、環(huán)孢素、維拉帕米、胺碘酮、蛋白酶抑制劑；
8.他汀用量，大劑量他汀風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；
9.特殊人群：甲狀腺功能減退、曾有肌酸激酶升高史、既往服用降脂藥物時(shí)的肌痛史或肌肉癥狀家族史，以及治療過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)法解釋的肌肉痙攣等；
10.遺傳因素：有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1（OATP1B1）的單核苷酸多態(tài)性引發(fā)的功能缺陷，可導(dǎo)致他汀類藥效和毒副作用的個(gè)體差異。此外，細(xì)胞色素P450酶系、腸P-糖蛋白編碼基因和輔酶Q10代謝相關(guān)基因的遺傳變異也可直接影響他汀的分解代謝效率，早餐個(gè)體易患他汀相關(guān)肌病的差異。
在出現(xiàn)肌無(wú)力或肌痛時(shí)，應(yīng)檢測(cè)肌酸激酶。
目前國(guó)內(nèi)外指南建議在開始他汀治療前應(yīng)檢測(cè)肌酸激酶，治療期間定期監(jiān)測(cè)。在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力癥狀以及排褐色尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)肌酸激酶。如果有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，即使肌酸激酶不升高，也應(yīng)隨訪每周檢測(cè)肌酸激酶水平。
他汀類是當(dāng)今廣泛應(yīng)用的藥物，為了盡可能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，從小劑量開始仍然是最明智的做法。
參考資料：
腦動(dòng)脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范（2014版）——北京市綜合醫(yī)院（二級(jí)及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）適用
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