1 PTMC診斷評估與決策制定
1.1 適應證 《共識》指出，PTMC的AS的適應證是成人LR-PTMC（cT1aN0M0）。PTMC的高危因素包括淋巴結轉移（cN1期）、遠處轉移（M1）、侵犯鄰近器官（特別是氣管和喉返神經）。具有這些高危因素的PTMC建議立即手術（表1）。臨床報告顯示，cN0期的PTMC出現頸部中央區(qū)淋巴結微轉移的比例較高，甚至出現頸側區(qū)淋巴結微轉移，但是AS研究結果顯示，淋巴結微轉移轉變?yōu)榕R床上明顯的轉移灶的比例很低，即使在AS期間出現cN1期，仍然可以成功進行手術治療，并不影響病人預后。
如果甲狀腺細針穿刺細胞學（fine needle aspiration cytology，FNAC）檢查結果提示甲狀腺乳頭狀癌（PTC）侵襲性亞型，如高細胞型、彌漫硬化型，此類病人建議立即手術，而非AS。然而，在臨床實踐中，單純依靠FNAC很難診斷特殊亞型的PTC。另外，兒童甲狀腺癌與成人相比更容易出現頸部淋巴結轉移、腺外侵犯以及遠處轉移，往往采取更為積極的治療方式［8-10］。目前尚缺乏年齡<20歲PTMC可以安全施行AS的證據，故《共識》建議年齡<20歲PTMC病人選擇立即手術。
AS決策的制定需要多學科團隊共同參與評估，包括內分泌外科或甲狀腺外科醫(yī)師、超聲科醫(yī)師、病理科醫(yī)師，同時需要病人的參與和充分知情。
1.2 甲狀腺癌微小腺外侵犯和淋巴結轉移的評估 《共識》對甲狀腺結節(jié)的部位、與氣管和喉返神經的關系、與甲狀腺被膜的關系進行了詳細且明確的闡述?！豆沧R》認為，當腫瘤位于腺體腹側并輕度累及帶狀肌時，并非一定要立即手術，此類病人進展后只需同時切除受累的帶狀肌即可，這種微小腺外侵犯對預后影響極??；腫瘤位于甲狀腺外側被膜時，罕有侵犯頸內動脈者，允許施行AS；然而，腫瘤位于后被膜，以及可疑侵犯喉返神經或氣管者，需謹慎選擇AS。對腫瘤位置的評估，除行超聲檢查外，建議進一步行頸部CT檢查評估。筆者認為，腫瘤明顯侵犯帶狀肌時，一方面可能預示腫瘤具有較強的侵襲性，另一方面可能提示淋巴結轉移風險增加，因此，當腫瘤鄰近甲狀腺前被膜和帶狀肌時，一定要通過超聲檢查仔細評估甲狀腺前被膜的連續(xù)性。若腫瘤已經突破前被膜或與帶狀肌界限不清，需慎重選擇AS。如果選擇AS，要嚴格制定隨訪間隔，避免因隨訪不及時而導致病情延誤。
對貼近氣管表面或甲狀腺后被膜的腫瘤，專家組引用Kuma醫(yī)院研究結果，根據腫瘤邊緣線與氣管表面形成的夾角大小、腫瘤與喉返神經之間有無正常甲狀腺組織來決定病人是否適宜施行AS。Ito等［11］回顧分析Kuma醫(yī)院1143例手術治療的LR-PTMC病人術前超聲與CT檢查結果顯示，其中437例腫瘤位于氣管表面，114例腫瘤位于喉返神經走行區(qū)，研究將術前影像評估結果與手術中探查結果進行對比發(fā)現：當腫瘤直徑＜7 mm時，所有腫瘤均未侵犯氣管或喉返神經。而在腫瘤直徑≥7 mm的病例中，當腫瘤邊緣線與氣管表面形成鈍角，腫瘤侵犯氣管風險較高，建議立即手術治療，反之，當該夾角為銳角時，則腫瘤侵犯氣管風險較低，可以考慮施行AS；當腫瘤與甲狀腺后被膜之間存在正常甲狀腺組織時，喉返神經受累風險較低，可以考慮AS，而當腫瘤與后被膜之間已無正常甲狀腺組織時，喉返神經受累風險較高，不宜選擇AS，推薦立即手術治療（圖1）。該研究雖然對腫瘤進行詳細的分類分析，但僅為單中心既往手術病例的回顧性橫斷面研究，證據強度較低，對貼近氣管和喉返神經的LR-PTMC，《共識》在推薦AS時，并未對腫瘤大小進行限制。
可見，《共識》中對鄰近甲狀腺被膜、氣管和喉返神經的腫瘤實施AS的適應證范圍較寬。然而，甲狀腺被膜浸潤和腺外侵犯會增加淋巴結轉移風險，進而可能使遠期預后變差［12-13］，而喉返神經受累致聲音嘶啞則嚴重降低病人生活質量。因此，筆者建議對該類病人實施AS時宜采取謹慎的態(tài)度，選擇AS的病人宜以腺體內的PTMC為主。
頸部淋巴結的評估主要依靠超聲檢查。對可疑的頸部淋巴結，需進行FNAC，必要時行淋巴結穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白檢測，以輔助診斷。因此，《共識》建議采用超聲檢查評估腫瘤是否存在甲狀腺外侵犯和頸部淋巴結轉移，必要時進一步結合頸部CT檢查評估，根據腫瘤與氣管之間角度、腫瘤與喉返神經走行區(qū)之間是否存在正常甲狀腺組織等來決定腫瘤是否可以進行AS。
需要特別指出，《共識》并未對腫瘤在甲狀腺內的位置分布提出推薦意見。然而，臨床研究結果顯示，位于甲狀腺上極的腫瘤更容易出現頸側區(qū)淋巴結轉移，甚至發(fā)生跳躍性轉移［14-15］，位于峽部的甲狀腺腫瘤則表現出更高的侵襲性，更容易出現腺外侵犯和淋巴結轉移［16］，因此，筆者認為，制定PTMC的AS策略一定要評估腫瘤位置，以更精準施治。
1.3 胸部CT檢查評估有無肺轉移 既往大量文獻報告顯示，T1aN0期的PTMC在診斷之初或觀察期間出現遠處轉移的概率極低，常規(guī)行胸部CT檢查弊大于利。因此，不建議在AS之初行胸部CT檢查，若出現疾病進展，可考慮胸部CT評估。
1.4 影響成人PTMC病人選擇AS的因素
1.4.1 年齡 關于年齡對PTMC觀察期間進展的影響，有兩篇研究給出了比較明確的答案。Kuma醫(yī)院對1235例LR-PTMC 的AS研究結果顯示，≥60歲、40～59歲、＜40歲年齡段病人，其10年疾病進展率（以腫瘤直徑≥12mm或新出現淋巴結轉移為進展）分別為2.5%、4.9%和22.5%，多因素分析結果顯示，年齡＜40歲是PTMC進展的獨立危險因素［17］。Miyauchi等［18］評估PTMC的終生疾病進展率，結果顯示，20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲各年齡段首診的PTMC，腫瘤終生進展率分別為48.6%、25.3%、20.9%、10.3%、8.2%、3.5%?？梢?，老年PTMC病人是實施AS的理想對象。但考慮到PTMC進展后及時行手術治療的效果非常理想，對預后影響較小，對于年輕的PTMC病人也并非不能采取AS。因此，在臨床實踐中，年齡是施行AS策略的重要考量因素。由于老年PTMC病人腫瘤進展率低，加上自然壽命的考慮，筆者亦建議對首診的老年LR-PTMC病人選擇AS，而非立即手術。
1.4.2 多灶性 在Kuma醫(yī)院進行的早期AS研究中，并未將多灶性PTMC排除在施行AS的病人之外。研究結果顯示，多灶性對PTMC腫瘤體積增大或淋巴結轉移并無影響，而采取立即手術的PTMC病人中，多灶性與腫瘤無病生存率之間并無關聯［19］。Nagaoka等［20］研究結果顯示，多灶性PTMC與單灶性PTMC比病人施行AS后比較，兩組病例10年腫瘤直徑增大率及淋巴結轉移率差異無統(tǒng)計學意義。尚無證據顯示多灶性會影響LR-PTMC進展，因此，《共識》推薦，多灶性LR-PTMC病人也可以選擇AS。然而，分析手術后臨床病理學檢查結果顯示，多灶性cN0 PTMC出現較多數量淋巴結轉移的風險增加［21］。因此，對于多灶性LR-PTMC病人應謹慎選擇AS，嚴密隨訪。此方面仍需要更多的臨床數據進一步論證。
1.4.3 家族史 具有家族史的分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）比散發(fā)性DTC病人具有更高比例的多灶性、更高的復發(fā)率和更低的無病生存率，但是兩組病人的遠處轉移率和總體生存率差異無統(tǒng)計學意義［22］。家族性DTC病人除更傾向于行全甲狀腺切除術外，總體的治療策略與散發(fā)病例差異并無統(tǒng)計學意義。采取AS的家族性PTMC病人腫瘤進展率與散發(fā)性PTMC病人比較差異無統(tǒng)計學意義［17］。因此，具有家族史的PTMC病人并不是AS的禁忌證，可以選擇AS。但是考慮到家族性PTC病人可能具有更強的侵襲性，若行AS后腫瘤進展，則建議采取全甲狀腺切除術。
1.4.4 懷孕意愿 日本Kuma醫(yī)院Ito等［23］觀察了50例孕期LR-PTMC病人腫瘤變化，結果發(fā)現46例（92%）病人腫瘤保持穩(wěn)定，僅4例（8%）腫瘤出現直徑增大≥3 mm，4例中2例分娩后結節(jié)未再繼續(xù)增長，選擇繼續(xù)觀察，2例病人分娩后采取手術治療，術后未復發(fā)。因此，《共識》認為，采取嚴密仔細的監(jiān)測能夠確保孕期PTMC病人的安全，對孕期或者有備孕需求的育齡期女性PTMC，也可以采取AS策略，待分娩后根據腫瘤是否進展，決定選擇手術或繼續(xù)觀察。
1.4.5 結節(jié)鈣化情況 微小鈣化是PTC的一種常見的病理學改變，可能與部分病人預后不佳有關。Fukuoka等［24］根據病灶鈣化情況將采取AS的384例PTMC病人（484枚病灶）分成4組，無鈣化組、微小鈣化組、粗大鈣化組和環(huán)狀鈣化組，隨訪6.8年后，4組病人腫瘤增大≥3 mm的比例分別為9.6%、5.5%、3.2%和0，隨訪5年和10年時分別有25.1%和51.8%的病人出現原有鈣化程度增加，多因素分析結果顯示粗大鈣化和環(huán)狀鈣化的PTMC出現增大的比例更低。然而，韓國的AS相關研究卻發(fā)現相反的現象。Oh等［25］研究結果顯示，具有粗大鈣化的LR-PTMC更容易在監(jiān)測期間出現體積增大。所以，目前并無可靠的證據證實根據PTMC病人是否存在腫瘤鈣化及鈣化程度來決定病人是否適合采取AS，還需要更多的臨床證據進一步論證。但是隨著時間的延長，腫瘤出現鈣化的比例以及鈣化程度均可增加。
1.4.6 結節(jié)血供 有關AS的研究結果顯示，豐富血供的PTMC更容易出現腫瘤直徑增大［24,26］，但是隨著時間的延長，LR-PTMC腫瘤血供逐漸減弱［24］?！豆沧R》認為，目前尚無明確證據證明富含血供的LR-PTMC不能進行AS，而且LR-PTMC的血供會隨著時間變化而變化。
1.4.7 合并橋本甲狀腺炎或甲狀腺良性結節(jié) 橋本甲狀腺炎是一種常見的甲狀腺炎性疾病，但尚不清楚合并橋本甲狀腺炎是否影響PTC預后［27-28］。對于合并甲狀腺良性結節(jié)的PTMC病人，可能隨著良性結節(jié)的增大后續(xù)需要行手術治療，但并不影響PTMC的預后。因此，合并橋本甲狀腺炎或甲狀腺良性結節(jié)并不影響LR-PTMC病人選擇AS，而是否手術則取決于伴隨疾病是否具有手術指征。
