（共識(shí)編寫(xiě)組部分專(zhuān)家）
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CATO）
本文引自：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CATO）. 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016 版）[J]. 中國(guó)腫瘤臨床, 2016, 43(10): 405-411
近年，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcino?ma，PTC）發(fā)病趨勢(shì)呈全球化激增，其中甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）所占比重逐漸上升，其診治熱點(diǎn)與爭(zhēng)議日益凸顯。為進(jìn)一步提高我國(guó)PTMC的診治水平，并提供更加合理及規(guī)范的診治方案，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（Chinese Association of Thyroid Oncology，CATO）就目前PTMC的診治現(xiàn)狀制定了2016版中國(guó)《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》，內(nèi)容涵蓋外科、病理、影像、內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，結(jié)合近年來(lái)PTMC領(lǐng)域的最新臨床研究成果和國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，達(dá)成以下共識(shí)。本專(zhuān)家共識(shí)共23條推薦條款，鑒于目前國(guó)內(nèi)外可供參考的資料尤其是前瞻性資料有限，疏漏在所難免，也希望專(zhuān)業(yè)人士多提寶貴意見(jiàn)，以便今后定期修訂（推薦等級(jí)、條款見(jiàn)表 1、表 2）。
世界衛(wèi)生組織（WHO）定義甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）指腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌。近年來(lái)的SEER（surveillance epidemiology and end re?sults）數(shù)據(jù)庫(kù)顯示：甲狀腺癌的患病率顯著增加，其中以PTMC的增長(zhǎng)為主且增速最快，但是其死亡率并無(wú)明顯增加。2014 年WHO公布的全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過(guò)50%為PTMC。目前PTMC在國(guó)內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌診療的重要權(quán)重。
（1）PTMC 患病率上升明顯，占據(jù)甲狀腺癌診治的重要權(quán)重；推薦等級(jí)：A
PTMC影像學(xué)定性診斷的首選方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查，而計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）對(duì)于PTMC 的定性效果均不及超聲，因此不建議將CT、MRI和PET-CT作為診斷PTMC的常規(guī)檢查方法。高分辨率超聲影像檢查建議應(yīng)用二維成像（橫切面加縱切面成像）并對(duì)多灶性PTMC進(jìn)行分別定義，描述結(jié)節(jié)的位置和數(shù)量，進(jìn)行“定位”與“定量”診斷，同時(shí)對(duì)頸部淋巴結(jié)情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周?chē)M織侵犯的PTMC，強(qiáng)化CT/MRI可以作為評(píng)估手段。
目前在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院已應(yīng)用甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)（thyroid imaging-reporting and data sys?tem，TI-RADS）。超聲科醫(yī)師應(yīng)在PTMC的TI-RADS分級(jí)方面統(tǒng)一認(rèn)識(shí)（改良TI-RADS分級(jí)系統(tǒng)見(jiàn)表 3），同時(shí)為進(jìn)一步明確診斷，可采取超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），必要時(shí)輔助分子標(biāo)志物檢測(cè)，可使PTMC術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步的提高。超聲造影及超聲彈性成像對(duì)于高分辨率超聲影像檢查診斷困難的病例，可作為補(bǔ)充手段，但不建議常規(guī)使用。
（2）PTMC首選的影像學(xué)診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查；推薦等級(jí)：A
（3）為進(jìn)一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導(dǎo)下FNAB；推薦等級(jí)：B
（4）超聲造影及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段但不建議常規(guī)應(yīng)用；推薦等級(jí)：D
（5）強(qiáng)化CT/MRI對(duì)于評(píng)估轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周?chē)M織侵犯的PTMC 患者有一定價(jià)值；推薦等級(jí)：B
（6）PET-CT不推薦作為PTMC的常規(guī)檢查；推薦等級(jí)：E
1）PTMC的細(xì)胞學(xué)診斷：目前對(duì)于PTMC行穿刺活檢的直徑標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究顯示，直徑≥5 mm的PTMC可進(jìn)行FNAB，建議在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，無(wú)影像學(xué)引導(dǎo)的盲穿準(zhǔn)確率低。FNAB的細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告多采用Bethesda診斷系統(tǒng)，該系統(tǒng)共分為6類(lèi)：①不能診斷或標(biāo)本不滿意；②良性；③意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變；④濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤；⑤可疑惡性；⑥惡性。一次穿刺活檢未能明確診斷的Bethesda Ⅰ類(lèi)及Ⅲ、Ⅳ類(lèi)患者必要時(shí)可于3個(gè)月后重復(fù)穿刺活檢。
2）PTMC的分子病理診斷：輔助分子標(biāo)志物的檢測(cè)可使PTMC 術(shù)前診斷準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步的提高。推薦FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定的患者可以聯(lián)合檢測(cè)分子標(biāo)志物（如BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR 及Galectin-3）。有研究已經(jīng)證實(shí)了手術(shù)前BRAF檢測(cè)對(duì)手術(shù)方案具有指導(dǎo)意義，并對(duì)復(fù)發(fā)、隨訪有一定的臨床價(jià)值。
在評(píng)估PTMC患者可疑頸部淋巴結(jié)時(shí)，可選擇性將FNA穿刺針洗脫液Tg檢測(cè)（FNA-Tg）作為輔助診斷方法。
3）PTMC的病理診斷：與甲狀腺乳頭狀癌相同，PTMC 亦可依據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)分為諸多亞型，主要包括：濾泡亞型、實(shí)性亞型、包膜內(nèi)亞型、彌漫硬化亞型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型及嗜酸細(xì)胞亞型等。其中PTMC最常見(jiàn)的亞型為：包膜內(nèi)亞型、濾泡亞型、柱狀細(xì)胞亞型、嗜酸細(xì)胞亞型及彌漫硬化亞型等。免疫組織化學(xué)染色對(duì)于PTMC 的診斷具有一定的輔助作用，細(xì)胞角蛋白（CK）、甲狀腺球蛋白（Tg）和甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）呈免疫陽(yáng)性反應(yīng)。CK19、Galectin-3和HBME-1在PTMC中亦有較高的表達(dá)率。
（7）直徑≥5 mm 的PTMC 可行FNAB，并建議應(yīng)用Bethesda 診斷系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)；推薦等級(jí)：B
（8）輔助分子標(biāo)志物檢測(cè)可使PTMC 術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步的提高；推薦等級(jí)：C
（9）在評(píng)估患者可疑頸部淋巴結(jié)時(shí)，F(xiàn)NA 穿刺針洗脫液Tg 檢測(cè)可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦；推薦等級(jí)：Ⅰ
（10）建議PTMC 病理診斷時(shí)進(jìn)行亞型分類(lèi)；推薦等級(jí)：C
目前，關(guān)于PTMC的治療方案仍然不統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要是PTMC手術(shù)的必要性和手術(shù)范圍。有文獻(xiàn)報(bào)道雖然PTMC預(yù)后良好，但并非均傾向于不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)，任何晚期PTC 均由PTMC進(jìn)展而來(lái)。且部分PTMC可合并高侵襲性組織學(xué)變型，甚至早期就出現(xiàn)局部侵犯或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)因?yàn)镻TMC的總體治療效果較好，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)外科治療即可根治，所以更應(yīng)該積極手術(shù)治療，并注重手術(shù)的徹底性和規(guī)范性，這樣可以有效降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。也有文獻(xiàn)報(bào)道部分PTMC處于亞臨床狀態(tài)，很少發(fā)展成為具有臨床意義的甲狀腺癌，有些患者甚至終生無(wú)癥狀，即使有些病例出現(xiàn)臨床癥狀或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對(duì)生存率影響不大，提出對(duì)于無(wú)轉(zhuǎn)移、無(wú)癥狀的PTMC可不給予任何治療，密切觀察即可。本共識(shí)專(zhuān)家認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險(xiǎn)評(píng)估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性（浸潤(rùn)性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當(dāng)考慮患者的愿意及依從性等方面而決定。
對(duì)于需要外科手術(shù)的PTMC，主要的爭(zhēng)議在于原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)的處理范圍等方面。本共識(shí)專(zhuān)家認(rèn)為原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉 峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理選擇，繼發(fā)灶（頸部淋巴結(jié)）的清除范圍也應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，側(cè)頸淋巴結(jié)處理建議在選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式中合理選定。
1）PTMC 手術(shù)亦或觀察：對(duì)于采取積極治療的PTMC患者，手術(shù)切除是首選的治療方式。本共識(shí)專(zhuān)家認(rèn)為腫瘤的大小并非評(píng)判腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的唯一指標(biāo)，臨床常見(jiàn)PTMC 侵出被膜或侵犯周?chē)匾M織，也可出現(xiàn)中央?yún)^(qū)甚至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，目前對(duì)于有符合下列任一條高危因素的PTMC患者均建議行手術(shù)治療（PTMC手術(shù)治療的適應(yīng)證）：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等）；⑤病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）；⑥穿刺標(biāo)本檢測(cè)BRAF基因突變陽(yáng)性；⑦癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6個(gè)月內(nèi)直徑增大超過(guò)3 mm）。
本共識(shí)專(zhuān)家建議PTMC手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證包括：①癌灶直徑≥6 mm；②多灶癌，尤其雙側(cè)癌；③患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù)；④TSH 水平持續(xù)高于正常。
對(duì)于腺內(nèi)型PTMC（尤其直徑≤5 mm）是否可以采用密切觀察的方式，目前爭(zhēng)論較多。在未完全了解PTMC的臨床生物學(xué)行為之前，應(yīng)結(jié)合臨床分期、危險(xiǎn)評(píng)估綜合分析，并與患者及家屬充分溝通后決定。PTMC有以下情況也可以考慮密切觀察：①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5 mm；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無(wú)周?chē)M織侵犯；④無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無(wú)甲狀腺癌家族史；⑥無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察（同時(shí)具備①～⑥屬于低危PTMC）。初始觀察周期可設(shè)為3～6個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長(zhǎng)，患者應(yīng)簽署知情同意書(shū)并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。密切觀察過(guò)程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤直徑增大超過(guò)3 mm；②發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③患者改變意愿，要求手術(shù)。
（11）對(duì)于具有高危因素的PTMC 患者，建議外科手術(shù)治療；推薦等級(jí)：B
（12）對(duì)于低危因素的PTMC 患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可考慮密切觀察隨訪；推薦等級(jí)：C
（13）臨床觀察的PTMC 應(yīng)有嚴(yán)格的觀察時(shí)限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查；推薦等級(jí)：B
2）原發(fā)灶的切除范圍：對(duì)于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉 峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除，因?yàn)榇蠖鄶?shù)PTMC為早期病變，全甲狀腺切除可能會(huì)對(duì)許多患者造成不必要的治療過(guò)度，建議根據(jù)臨床分期、危險(xiǎn)評(píng)估及各種術(shù)式的利弊，同時(shí)一定程度上結(jié)合部分患者的意愿，細(xì)化外科處理原則，制定個(gè)體化治療方案。本共識(shí)專(zhuān)家建議PTMC行甲狀腺腺葉 峽葉切除的適應(yīng)證包括：①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC；②復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低；③無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；④無(wú)甲狀腺癌家族史；⑤無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)。
部分PTMC需行全/近全甲狀腺切除術(shù)，全/近全甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；②利于術(shù)后放射性碘（131Ⅰ）治療；③利于術(shù)后監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；④可以切除隱匿病灶。本共識(shí)專(zhuān)家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③多灶癌，尤其是雙側(cè)癌；④雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131Ⅰ治療。
本共識(shí)專(zhuān)家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證包括：①同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素；③合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；④病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）。
本共識(shí)專(zhuān)家建議外科醫(yī)生應(yīng)參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、規(guī)范手術(shù)方式、掌握手術(shù)技巧，在行PTMC手術(shù)時(shí)，應(yīng)熟悉喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的解剖及保護(hù)，重視甲狀旁腺的識(shí)別和原位血管化功能保留，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
（14）PTMC 術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶臨床特性及危險(xiǎn)評(píng)估合理選用甲狀腺腺葉 峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術(shù)；推薦等級(jí)：A
（15）PTMC 手術(shù)時(shí)應(yīng)重視喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及喉上神經(jīng)的保護(hù)；推薦等級(jí)：A
3）頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC患者復(fù)發(fā)率增高的危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)報(bào)道影響PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素較多，包括年齡、腫瘤直徑、甲狀腺被膜侵犯等。部分PTMC患者診斷時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還有相當(dāng)部分cN0期患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是PTMC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。本共識(shí)專(zhuān)家建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險(xiǎn)評(píng)估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。同時(shí)建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃時(shí)不應(yīng)遺漏。
頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議進(jìn)行預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對(duì)適應(yīng)證包括：①中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚；②癌灶位于甲狀腺上極且存在被膜侵犯者。
（16）cN 期的PTMC 患者應(yīng)常規(guī)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃；推薦等級(jí)：A
（17）對(duì)于cN0 期的PTMC 患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級(jí)：B
（18）PTMC 患者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級(jí)：E
大多數(shù)PTMC不需要后續(xù)的131Ⅰ清除手術(shù)后殘留的甲狀腺組織（簡(jiǎn)稱(chēng)131Ⅰ清甲）。因此不建議將131Ⅰ清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段。不過(guò)，根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐以及國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究報(bào)道顯示，有些PTMC可有不同程度的頸淋巴轉(zhuǎn)移，個(gè)別病例甚至存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)合并有轉(zhuǎn)移（尤其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的PTMC患者，131Ⅰ治療有助于消除手術(shù)殘留的病灶或不能通過(guò)手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶，有助于緩解病情并減低PTMC復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。PTMC術(shù)后（全/近全甲狀腺切除術(shù)）131Ⅰ清甲的適應(yīng)證包括：①檢查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；②腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留；③仍存在不易解釋的異常血清Tg持續(xù)升高。針對(duì)PTMC合并轉(zhuǎn)移的患者，如需實(shí)施131Ⅰ治療，其方法學(xué)、治療過(guò)程中的相關(guān)注意事項(xiàng)以及131Ⅰ治療后的長(zhǎng)期TSH抑制治療及隨訪觀察等，與PTC的131Ⅰ治療通則基本一致。
（19）不建議將131Ⅰ 清甲作為PTMC 術(shù)后的常規(guī)處理手段；推薦等級(jí)：E
（20）PTMC 術(shù)后131Ⅰ 治療應(yīng)根據(jù)病情選擇性應(yīng)用；推薦等級(jí)：B
（21）PTMC131Ⅰ 治療的劑量及相關(guān)注意事項(xiàng)與DTC 基本一致。推薦等級(jí)：A
1）PTMC的TSH抑制治療：總體而言，PTMC術(shù)后TSH抑制治療的原理、用藥、控制目標(biāo)和不良反應(yīng)，均與非微小PTC的TSH抑制治療相同，可參照2012版中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》。因?yàn)镻TMC不完全等同于低危DTC，故術(shù)后治療也需根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層管理。根據(jù)近年的研究結(jié)果，TSH抑制治療的策略出現(xiàn)了下述變化趨勢(shì)：①根據(jù)患者的雙風(fēng)險(xiǎn)-腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制訂TSH 抑制治療目標(biāo)；②對(duì)低危PTMC患者而言，與TSH輕度抑制（0.1～0.5 mU/L）相比，激進(jìn)的TSH抑制治療目標(biāo)（<0.1 mU/L）無(wú)更多獲益；③部分低危PTMC患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，如Tg水平低至檢測(cè)不到且TgAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）陰性，相關(guān)影像學(xué)檢查未見(jiàn)明確的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶等情況，則其TSH抑制的目標(biāo)值可設(shè)定為0.5～2.0 mU/L；④抑制治療的TSH目標(biāo)并非從一而終，宜通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。
（22）PTMC 術(shù)后仍需要TSH 抑制治療，應(yīng)根據(jù)PTMC 患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH 抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施個(gè)體化治療；推薦等級(jí)：B
2）PTMC 的隨訪：對(duì)PTMC 患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。根據(jù)PTMC手術(shù)與否，隨訪的目標(biāo)和內(nèi)容有所不同。針對(duì)選擇嚴(yán)密觀察的PTMC患者，隨訪的目的在于確定是否發(fā)生腫瘤進(jìn)展，是否需要及時(shí)行手術(shù)治療。高分辨率超聲影像檢查是常用的監(jiān)測(cè)手段，但目前監(jiān)測(cè)的頻度尚無(wú)定論，初始觀察周期可設(shè)為3～6個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長(zhǎng)（如2～3年后改為6～12個(gè)月復(fù)查）。針對(duì)手術(shù)治療后的PTMC患者，長(zhǎng)期隨訪的目的為：①早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，動(dòng)態(tài)觀察病情的進(jìn)展和治療效果，調(diào)整治療方案；②監(jiān)控TSH抑制治療的效果和不良反應(yīng)，對(duì)某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。
（23）PTMC 患者無(wú)論手術(shù)與否均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；推薦等級(jí)：A
1）需要發(fā)現(xiàn)更多分子標(biāo)志物用于診斷、預(yù)后評(píng)估以及治療靶點(diǎn)：隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展，越來(lái)越多的分子標(biāo)志物被應(yīng)用于甲狀腺癌的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療靶點(diǎn)中。美國(guó)學(xué)者已經(jīng)組建CancerGenome Atlas Research Network并針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行了基因分析。BRAF、TERT、TP53等基因突變的檢測(cè)有助于進(jìn)一步對(duì)甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。我們希望發(fā)現(xiàn)更多的分子標(biāo)志物并轉(zhuǎn)化于PTMC的診治，從而進(jìn)一步細(xì)化PTMC的風(fēng)險(xiǎn)分層、預(yù)后預(yù)測(cè)及治療靶點(diǎn)等問(wèn)題。
2）期待更多PTMC患者的前瞻性多中心臨床研究：國(guó)外學(xué)者對(duì)于PTMC患者的非手術(shù)觀察性研究為PTMC的治療決策提供了重要參考資料，但目前仍存在較多問(wèn)題，如患者選擇的非隨機(jī)性、PTMC的觀察指標(biāo)、隨訪的科學(xué)性、TSH控制目標(biāo)等。期待更多有價(jià)值的前瞻性臨床研究的出現(xiàn)，全國(guó)多中心的大數(shù)據(jù)臨床試驗(yàn)可能會(huì)為研究PTMC的生物學(xué)特性提供更準(zhǔn)確、更有力的依據(jù)。
3）對(duì)于消融技術(shù)治療PTMC的評(píng)價(jià)：由于消融技術(shù)（射頻、微波等）屬于局部治療，不能保證PTMC治療的徹底性且不符合最小治療單位為側(cè)葉的原則，屬?gòu)?fù)發(fā)高危；同時(shí)即便是臨床cN0期的PTMC也存在一部分隱匿性的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但消融技術(shù)不能解決；且經(jīng)消融治療后的病灶再行手術(shù)的難度增大，故目前不推薦將消融技術(shù)作為治療PTMC 的常規(guī)手段。未來(lái)對(duì)于消融技術(shù)是否能在嚴(yán)格選擇腺內(nèi)型病例、患者充分知情、并在有資質(zhì)專(zhuān)業(yè)人員規(guī)范操作下治療PTMC還有待更多的科學(xué)觀察。
編寫(xiě)組組長(zhǎng)：
高明（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）
副組長(zhǎng)：
葛明華（浙江省腫瘤醫(yī)院）
嵇慶海（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）
徐震綱（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）
陸漢魁（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）
程若川（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）
關(guān)海霞（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）
編寫(xiě)組成員：（按姓名首字母順序排列）
高力（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）
郭朱明（中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院）
黃韜（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）
黃曉明（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）
李曉明（白求恩國(guó)際和平醫(yī)院）
林巖松（北京協(xié)和醫(yī)院）
劉勤江（甘肅省腫瘤醫(yī)院）
倪鑫（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）
潘毅（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）
秦建武（河南省腫瘤醫(yī)院）
單忠艷（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）
孫輝（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）
王旭東（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）
于洋（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）
趙代偉（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）
張乃嵩（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）
張晟（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）
鄭穎（吉林省腫瘤醫(yī)院）
朱精強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）
編寫(xiě)組秘書(shū)：
鄭向前（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）
李大鵬（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）
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