嚴(yán)重焦慮間隙發(fā)作，稱為“驚恐發(fā)作”，患者發(fā)作時(shí)伴有心慌、心動(dòng)過(guò)速、面手發(fā)麻、窒息感和瀕臨死亡感、失控感、要發(fā)瘋感而極度恐懼，通常求助于心臟內(nèi)科、急診科。我在綜合醫(yī)院從事心理咨詢工作30多年中發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)科、急診科醫(yī)生大多不認(rèn)識(shí)這種心理疾病，常常診斷錯(cuò)誤，治療不當(dāng)或無(wú)效。心理治療師如果缺乏醫(yī)學(xué)心理學(xué)訓(xùn)練，不認(rèn)識(shí)這種心理疾病，也不敢對(duì)這種患者進(jìn)行心理治療，而且也常常將這種患者歸于軀體疾病。
東北延邊地區(qū)的一個(gè)40多歲的男性患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為低血糖發(fā)作，此后多次發(fā)作、多地求助，先后被診斷為低血鈣癥、冠心病、不典型心絞痛、隱匿性甲亢、自主神經(jīng)功能失調(diào)等多種疾病，用過(guò)許多藥物無(wú)效，仍每日發(fā)作。先就診于延邊地區(qū)醫(yī)院，到哈爾濱、到北京、再到上海，看了很多大醫(yī)院，給予了“非典型心絞痛”、“甲旁減”、“陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速”、“缺鈣”、“植物神經(jīng)功能失調(diào)”等，看遍上海市三級(jí)醫(yī)院，后經(jīng)瑞金醫(yī)院和華山醫(yī)院心內(nèi)科主任介紹到我處門診，發(fā)現(xiàn)對(duì)他的各種治療不但無(wú)效，而且還有潛在風(fēng)險(xiǎn)。
“雙心醫(yī)學(xué)”概念提出者胡大一教授說(shuō)，雙心醫(yī)學(xué)要重視心理因素對(duì)健康的影響，體現(xiàn)人文關(guān)懷，而不可只局限于患病的器官組織，現(xiàn)在我國(guó)的“雙心醫(yī)學(xué)”還只停留在臨床診療，缺乏應(yīng)有的高度和深度。不僅要認(rèn)識(shí)焦慮和抑郁等心理障礙，用藥改善患者的癥狀，還要重視與發(fā)病癥狀有關(guān)的心理問(wèn)題的解決。
現(xiàn)在上海市雙心門診發(fā)展迅速，這種心理障礙已為許多雙心醫(yī)師所認(rèn)識(shí)和治療，只是偏重使用精神藥物，心理治療還比較表淺。故拋磚引玉，介紹我對(duì)驚恐障礙伴場(chǎng)所恐懼癥的認(rèn)知行為治療。
目錄
一、臨床評(píng)估
二、按照整合模式構(gòu)建患者發(fā)病原因的假說(shuō)
三、治療目標(biāo)與計(jì)劃
四、治療過(guò)程
五、討論
女性，47歲，婦產(chǎn)科醫(yī)生，平素體健。一年前其母因高血壓病中風(fēng)病故。此后不久，偶測(cè)血壓有些增高，一想到母親去世，便頓感緊張不安，頭暈、胸悶、頭皮發(fā)麻、心跳加快，復(fù)測(cè)血壓更高，達(dá)160/110mmHg。但有時(shí)自測(cè)血壓多次正常，且略低。曾作為更年期綜合征用激素治療無(wú)效。每當(dāng)想到母親而情緒緊張時(shí)都有血壓顯著升高，平靜在家時(shí)血壓正常。所以，醫(yī)生們認(rèn)為不是高血壓病。其他多種檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。但頭暈、胸悶、心慌發(fā)作仍很頻繁，嚴(yán)重時(shí)像要暈倒，極為驚恐。因怕在外發(fā)病，不敢乘飛機(jī)、火車，但獨(dú)自在家也感恐懼，需要親人陪伴。由于身體查不出病變，每當(dāng)心理緊張不安便有血壓上升，患者遂求助于醫(yī)學(xué)心理咨詢。經(jīng)癥狀量表評(píng)定，焦慮分較高，曾服用帕羅西?。╬aroxetine），每日20毫克治療已4個(gè)月，發(fā)作仍未減輕。遂到我的心理治療門診求助。焦慮是面臨不確定的威脅或危險(xiǎn)的情緒狀態(tài)，其核心成分是不確定性和不可預(yù)測(cè)性?？捎胁煌潭?，從輕度的擔(dān)心、不安到嚴(yán)重的驚恐都可以見(jiàn)到?；颊咴V述顯示在驚恐發(fā)作的13項(xiàng)癥狀中有7項(xiàng)癥狀：8.頭昏、站不穩(wěn)、頭重腳輕、或暈倒； √9.非真實(shí)感或人格解體（感到并非自己）；由于驚恐障礙（panic disorder,PD）患者在發(fā)作時(shí)常對(duì)軀體不適感覺(jué)（如窒息感、瀕死感、眩暈感）出現(xiàn)錯(cuò)解，常常以為是患了“嚴(yán)重心臟病”將要“心肌梗死”，或者覺(jué)得就要“中風(fēng)”，常去綜合醫(yī)院心臟科或急診科求治，如果醫(yī)師不認(rèn)識(shí)驚恐發(fā)作，誤貼診斷標(biāo)簽，患者的驚恐發(fā)作將加重，發(fā)作更頻繁；有時(shí)醫(yī)師可能給予過(guò)度檢查，甚至危險(xiǎn)檢查，給予錯(cuò)誤的治療。國(guó)外有報(bào)告說(shuō)，以胸痛為急診申訴的PD患者98%未被醫(yī)生識(shí)別，說(shuō)明了評(píng)估的困難。同樣對(duì)那些覺(jué)得將要“中風(fēng)”或雙手震顫、抽搦的PD患者也可能被誤診為神經(jīng)科疾病。這些事實(shí)表明，綜合醫(yī)院各科醫(yī)師很有必要學(xué)習(xí)心理疾病的診治知識(shí)，包括使用藥物和認(rèn)知行為治療。驚恐發(fā)作也可能由其他精神障礙繼發(fā)或共病，如抑郁癥、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder,SSD)等，大約60%的驚恐障礙患者同時(shí)伴有場(chǎng)所恐懼癥(panic disorder with agoraphobia,PDA)。還有一些軀體疾病也可以出現(xiàn)類似驚恐發(fā)作的癥狀，如低血糖發(fā)作、甲亢、甲狀旁腺功能減退、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、癲癇、哮喘、前庭疾病、腸易激綜合征、偏頭痛及某些物質(zhì)成癮戒斷癥狀，臨床醫(yī)師要深入檢查與鑒別，以免誤診誤治。許多心理障礙都有不同程度的軀體癥狀，因此，如果患者符合驚恐障礙診斷，則不要診斷“軀體癥狀障礙”(DSM-5)。驚恐障礙的軀體癥狀和對(duì)健康的焦慮是在急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的，而“軀體癥狀障礙”或“軀體形式障礙”(ICD-10)反復(fù)陳述的軀體癥狀和對(duì)健康的焦慮是慢性持續(xù)的。1、發(fā)作時(shí)患者多有過(guò)度換氣，由于過(guò)多二氧化碳被呼出，使血液向堿性偏移，從而產(chǎn)生雙側(cè)或一側(cè)輕度手指發(fā)麻、刺痛，最嚴(yán)重者累及面部和四肢，特別是口周發(fā)麻。病人有眩暈、頭輕不穩(wěn)的感覺(jué)，使驚恐更甚。2、認(rèn)知癥狀，我們觀察幾乎所有驚恐發(fā)作患者都會(huì)出現(xiàn)瀕死感，或害怕失去控制，害怕發(fā)瘋。評(píng)估時(shí)應(yīng)先請(qǐng)患者陳述自己的問(wèn)題，特別是要詢問(wèn)清楚：①在什么情境中發(fā)生？②身體上有哪些感覺(jué)（如頭暈、胸悶、氣短、心慌、出汗、手抖、面手發(fā)麻等）？③患者對(duì)問(wèn)題如何認(rèn)知，有過(guò)哪些想法或想象？家人的態(tài)度和看法如何？④患者當(dāng)時(shí)做了什么？有無(wú)回避或逃離？ ⑤是否用藥？怎樣用法？效果如何？（二）驚恐障礙的三系統(tǒng)評(píng)估對(duì)每個(gè)驚恐障礙患者要進(jìn)行三系統(tǒng)的全面評(píng)估：1.認(rèn)知：最常見(jiàn)的是怕發(fā)生心臟病、抽搐或卒中；窒息、暈倒或失控（不能開(kāi)車，不能決策）；怕發(fā)瘋（如：害怕攻擊某個(gè)人，尖叫著轉(zhuǎn)圈奔跑）；驚恐發(fā)作到達(dá)頂峰時(shí)幾乎都有瀕死感覺(jué)。2.行為：①對(duì)發(fā)生過(guò)驚恐發(fā)作的場(chǎng)所常有恐懼性回避；②內(nèi)感受性條件反射性回避，指對(duì)驚恐的軀體感覺(jué)很強(qiáng)烈的感受從而導(dǎo)致患者回避可能引起類似驚恐感覺(jué)的活動(dòng)，如回避激烈運(yùn)動(dòng)、喝咖啡、性行為；③分心是回避的輕微形式，常常比較隱蔽，如打開(kāi)收音機(jī)、找人交談等；④尋求安全的行為，患者試圖幫助自己獲得安全感覺(jué)，通常是前往“安全”的有人的地方、帶一瓶藥（如“保心丸”）或吉祥護(hù)身符等。3.生理：如呼吸頻率、血壓、心率及各種相關(guān)的軀體癥狀。由于驚恐發(fā)作時(shí)有顯著自主神經(jīng)亢進(jìn)癥狀，又可能與軀體疾病共病，故對(duì)身體進(jìn)行細(xì)致全面檢查是十分重要的。 患者先在體檢時(shí)出現(xiàn)血壓升高，引發(fā)了驚恐發(fā)作，其后每當(dāng)想到母親高血壓卒中或去醫(yī)院測(cè)血壓時(shí)總會(huì)再次引起驚恐發(fā)作，又因怕在外發(fā)病不敢外出，不敢乘車、乘飛機(jī)，在醫(yī)院測(cè)血壓時(shí)血壓則升高，符合“驚恐障礙伴場(chǎng)所恐懼癥”（PDA）的診斷 。徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。
徐俊冕教授1987年起在國(guó)內(nèi)開(kāi)展認(rèn)知心理治療實(shí)踐，在上海市綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)第一家心理門診，是國(guó)內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動(dòng)癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，"抑郁癥的治療項(xiàng)目"獲培林臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎(jiǎng)，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予"紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)"。2004年4月中國(guó)心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)"醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎(jiǎng)"。
主要專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。
8、為什么ERP譯為反應(yīng)預(yù)防暴露法更為合適？
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