【關(guān)鍵詞】驚恐障礙；診斷標(biāo)準(zhǔn)；藥物治療；心理治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)

【DSM-5編碼】

• 300.01

【ICD-10編碼】

• F41.0

【臨床表現(xiàn)】

核心癥狀是反復(fù)出現(xiàn)的不可預(yù)期的驚恐發(fā)作。

*第一次發(fā)作：

第一次驚恐發(fā)作過程是突然發(fā)生的、強(qiáng)烈的害怕，或強(qiáng)烈的不適感，并在幾分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。

發(fā)作期間出現(xiàn)下列4項(xiàng)及以上癥狀：

• 心悸、心慌或心率加速。
• 出汗。
• 震顫或發(fā)抖。
• 氣短或窒息感。
• 哽噎感。
• 胸痛或胸部不適。
• 惡心或腹部不適。
• 感到頭昏、腳步不穩(wěn)、頭重腳輕或昏厥。
• 發(fā)冷或發(fā)熱感。
• 感覺異常（麻木或針刺感）。
• 現(xiàn)實(shí)解體（感覺不真實(shí)）或人格解體（感覺脫離了
• 自己）。
• 害怕失去控制或'發(fā)瘋'。
• 瀕死感。
• 這種突然發(fā)生的驚恐可以出現(xiàn)在平靜狀態(tài)或焦慮狀態(tài)。

*第二次及更多發(fā)作：

至少在1次發(fā)作之后，出現(xiàn)下列癥狀中的1—2種，且持續(xù)1個(gè)月或更長時(shí)間：

• 持續(xù)地?fù)?dān)憂或擔(dān)心，再次的驚恐發(fā)作或其結(jié)果。比如失去控制、心肌梗死的想法、失控發(fā)瘋的想法等。
• 在與驚恐發(fā)作相關(guān)行為方面出現(xiàn)顯著的不良變化。例如設(shè)計(jì)某些行為以回避驚恐發(fā)作，如回避鍛煉或回避不熟悉的情況。

【病程】

• 至少持續(xù)1個(gè)月。

【鑒別診斷】

• 這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)（濫用毒品、藥物等）的生理效應(yīng)。
• 這種障礙不能歸因于其他軀體疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、心肺疾病等）。
• 這種障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋
• 未特定的焦慮障礙：驚恐樣發(fā)作不僅僅出現(xiàn)于對害怕的社交情況的反應(yīng)。
• 特定恐怖癥：驚恐樣發(fā)作不僅僅出現(xiàn)于對有限的恐懼對象或情況的反應(yīng)。
• 強(qiáng)迫癥：驚恐樣發(fā)作不僅僅出現(xiàn)于對強(qiáng)迫思維的反應(yīng)。
• 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：驚恐發(fā)作不僅僅出現(xiàn)于對創(chuàng)傷事件的提示物的反應(yīng)
• 分離焦慮障礙：驚恐發(fā)作不僅僅出現(xiàn)于對與依戀對象分離的反應(yīng)。

治療目標(biāo)

• 降低驚恐發(fā)作的發(fā)生頻率和發(fā)作嚴(yán)重度
• 緩解預(yù)期性焦慮
• 緩解恐懼性回避
• 治療可能伴發(fā)的相關(guān)抑郁癥狀
• 促使當(dāng)事人達(dá)到臨床痊愈
• 最大限度降低共病率
• 減少病殘率和自殺率
• 恢復(fù)社會(huì)功能
• 提高生存質(zhì)量

治療原則

【綜合治療】

• 心理治療和藥物治療聯(lián)用，療效優(yōu)于單一藥物或心理治療。

【長期治療】

• 包括急性期、鞏固期、維持期治療。長期、全程治療可防止復(fù)發(fā)。

【個(gè)體化治療】

• 根據(jù)療效及耐受性調(diào)整劑量；
• 藥物不良反應(yīng)可能被誤認(rèn)為是疾病癥狀，比如心動(dòng)過速、頭暈、口干、震顫
• 上述藥物不良反應(yīng)最容易在治療第1周發(fā)生

治療策略

• 早期診斷、及早治療。
• 選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊?/span>
• 制訂治療計(jì)劃：評估患者的軀體疾病、心理社會(huì)應(yīng)激、社會(huì)支持、日常生活環(huán)境
• 選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/span>
• 療程：急性期治療（包括CBT和藥物治療）至少12周；鞏固維持治療至少1年，再根據(jù)患者臨床特征逐漸減藥。

規(guī)范化治療程序

• 驚恐障礙一旦確診，建議盡早開始治療。
• 告知患者及家屬可能的治療選擇：心理治療（主要是CBT）和藥物治療均是首選治療方法。
• 當(dāng)患者處于妊娠期、哺乳期，心理治療應(yīng)作為首選。
• 有條件提供藥物治療時(shí)，也應(yīng)首先考慮心理治療。
• 藥物治療無效者，心理治療可能有效，反之亦然。
• 心理治療有助于改善癥狀、鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。
• 對于合并中、重度抑郁障礙，驚恐發(fā)作頻繁、嚴(yán)重者，迅速惡化的廣場恐怖、自殺意念者，單獨(dú)采用CBT等心理治療方案，療效不充分。

藥物治療

【選藥前評估要點(diǎn)】

• 年齡
• 既往治療反應(yīng)
• 自殺風(fēng)險(xiǎn)評估
• 自傷風(fēng)險(xiǎn)
• 耐受性
• 當(dāng)事人對治療藥物的偏好
• 就診環(huán)境
• 藥物的可獲得性（容易獲得）
• 藥物治療費(fèi)用

【選藥前告知要點(diǎn)】

• 準(zhǔn)備使用的藥物性質(zhì)
• 藥物的藥理作用、起效時(shí)間、療程
• 藥物可能的不良反應(yīng)及對策
• 需要遵醫(yī)囑服藥的重要性
• 突然停藥可能出現(xiàn)的停藥反應(yīng)
• 如果因其他疾病，需要合并用藥的注意事項(xiàng)

【急性期治療】

• 一線選擇：帕羅西汀、艾司西酞普蘭（CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）
• 二線選擇：氯米帕明（CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）
• 苯二氮草類：多在治療初期選用。如阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮，以加快起效速度。
• 療程：急性期治療12周，定期評價(jià)療效

【療效判斷指標(biāo)】

• 療效常以PDSS（驚恐障礙嚴(yán)重度量表）判定。
• 痊愈標(biāo)準(zhǔn)：驚恐發(fā)作基本消失，PDSS總分≤3，單項(xiàng)評分≤1；沒有或只殘留輕度場所回避；沒有或雖有輕度焦慮（HAMA≤10）；沒有造成功能殘疾；沒有抑郁癥狀。

【鞏固維持期治療】

• 如治療有效，進(jìn)入鞏固維持期治療。
• 繼續(xù)以現(xiàn)存的有效劑量治療6個(gè)月至1年。

【換藥策略】

• 如一線治療無效，換用二線治療
• 如仍無效，選擇其他SSRIs、文拉法辛、米氮平、三環(huán)類藥物
• 聯(lián)合心理治療和藥物治療，如有效則進(jìn)入鞏固維持期治療，繼續(xù)以有效劑量治療6個(gè)月至1年。
• 上述方法均無效，判斷服藥依從性、重新討論診斷、根據(jù)有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案。

【減停藥物策略】

• 鞏固治療期結(jié)束后，如病情穩(wěn)定，可適當(dāng)減量。
• 減藥過程應(yīng)緩慢，逐漸減少藥物劑量，防止停藥過快導(dǎo)致的焦慮反跳、戒斷癥狀或復(fù)發(fā)
• 減藥時(shí)間至少歷時(shí)2～3個(gè)月。
• 如果出現(xiàn)停藥反應(yīng)，建議到醫(yī)院就診：輕度停藥反應(yīng)，密切監(jiān)測；嚴(yán)重停藥反應(yīng)，考慮重新開始藥物治療，逐漸減藥，密切監(jiān)測。

心理治療

• 首選CBT（認(rèn)知行為治療）
• 建議每周1次，持續(xù)4個(gè)月，定期評價(jià)療效。
• 如進(jìn)行4-6次后有效，繼續(xù)CBT治療，定期評價(jià)療效；
• 如接受系統(tǒng)CBT仍不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)予以再評估、轉(zhuǎn)介給其他心理治療師或給予藥物治療。

物理治療

• 可選擇重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、生物反饋等輔助治療