張娜，沈鑫華，徐美英，張建國
作者單位：313000
湖州師范學(xué)院 通訊作者：張建國，E-Mail ：zjg@hutc．zj．cn 1
摘要：對驚恐障礙的認(rèn)知行為療法國內(nèi)外研究進(jìn)展作一綜述。
關(guān)鍵詞：
驚恐障礙；
認(rèn)知行為療法
02-0124-03
驚恐障礙（PD ）簡稱驚恐癥，是以反復(fù)出現(xiàn)顯著的心悸、出汗、震顫等自主神經(jīng)癥狀，伴以強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果的發(fā)生作為特征的一種急性焦慮障礙。國外報(bào)道［1］PD 年患病率為2% ~3%，國內(nèi)報(bào)道［2］為1．5%~3.5%，女性發(fā)生概率約為男性兩倍。該疾病導(dǎo)致高致殘率［3］和大量醫(yī)療資源的消耗［4］。
PD 患者對軀體和心理體驗(yàn)不正確地解釋（認(rèn)知曲解），單用藥物治療的效果不理想，系統(tǒng)而深入的心理治療對解決患者精神障礙有非常重要的作用，大量研究支持驚恐障礙最好的心理治療方法是認(rèn)知行為療法（CBT ）［5］。CBT 是由認(rèn)知治療和行為治療整合而成，經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)發(fā)展，近年來CBT 已成為非常有影響力的主流治療流［6］。本研究對CBT 的概念、理論模型、治療步驟、發(fā)展及未來研究方向做一綜述。
CBT 的概念、特點(diǎn)與理論模型
1．1概念
CBT 被定義為在應(yīng)用科學(xué)原則的指導(dǎo)下認(rèn)知干
預(yù)和行為干預(yù)的集合體。認(rèn)知干預(yù)旨在改變不適應(yīng)的認(rèn)知、自我評(píng)價(jià)和信念；行為干預(yù)旨在減少適應(yīng)不良行為和增加自適應(yīng)。CBT 標(biāo)志性特征是針對問題的干預(yù)策略，這個(gè)干預(yù)策略源于學(xué)習(xí)理論和認(rèn)知理論［7］。
1．2 特點(diǎn)
CBT 的核心特征之一就是結(jié)構(gòu)化，即具有嚴(yán)格
的治療程序和時(shí)間安排，每次治療都設(shè)有合理的治療目標(biāo)，而且這些治療目標(biāo)具有可操作性，可以直接進(jìn)行評(píng)估
［8］。
從治療方式和程序上看，認(rèn)知治療在治療目標(biāo)、時(shí)間安排、治療程序、評(píng)估工具上等都具有一定的“標(biāo)準(zhǔn)化”特征，治療過程具備“可復(fù)制性”，有利于實(shí)施大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（ＲCT ），有利于科學(xué)評(píng)估治療效果，也有利于評(píng)估之后進(jìn)行臨床推廣［8］。
1．3 理論模型
Sara 等［9］詳細(xì)描述了CBT 的理論模型，恐
慌的認(rèn)知行為模型描述了疾病發(fā)生和進(jìn)展。這個(gè)模型強(qiáng)調(diào)害怕是對危險(xiǎn)本能的和有益的反應(yīng)。就PD 而言，患者學(xué)習(xí)了害怕這種本能的反應(yīng)，形成“對恐懼的恐懼”，這種恐懼增強(qiáng)了軀體反應(yīng)。該模型假設(shè)某一特定的個(gè)體更容易產(chǎn)生這種恐懼，即有對害怕的心理易患性和對焦慮癥狀特殊的敏感性，它受遺傳因素影響。這種易患性包括更有可能感知到軀體的變化以及更易把它們理解成
“危險(xiǎn)”。PD 發(fā)生的第1個(gè)因素是這種本能的恐懼反應(yīng)也可能發(fā)生在實(shí)際上沒有危險(xiǎn)的情況下，即一個(gè)“假警報(bào)”（falsea-larm ）。對于絕大多數(shù)人來說，這種“假警報(bào)”可能會(huì)發(fā)生，但是會(huì)被迅速遺忘。但對于某些對“假警報(bào)”有特殊易感性的人而言，他們認(rèn)為這些“假警報(bào)”是危險(xiǎn)的，并引起警覺和關(guān)注。通過條件反射，“假警報(bào)”引起身體內(nèi)部變化，即內(nèi)感受性變化。PD 發(fā)展的第2個(gè)因素是“對恐懼的恐懼”，它是一種認(rèn)知因素。“假警報(bào)”（驚恐發(fā)作）后隨之而來的擔(dān)心，將導(dǎo)致對這種發(fā)作產(chǎn)生預(yù)期性的焦慮。
2CBT 的實(shí)施過程
2．1 心理教育
心理教育包括解釋驚恐發(fā)作的產(chǎn)生過程；
告知驚恐發(fā)作時(shí)典型的軀體反應(yīng)、想法和行為及相應(yīng)的焦慮體驗(yàn)；介紹驚恐發(fā)作和PD 的認(rèn)知-行為模式；推薦一些有關(guān)的自助閱讀材料。在有的研究中，教患者使用一些放松技術(shù)，如指導(dǎo)患者使用膈肌呼吸，漸進(jìn)性肌肉放松和其他一些放松方法，以幫助減少自動(dòng)喚起。但是最近的研究不支持使用放松技術(shù)，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)損害患者承受焦慮的能力。
有的學(xué)者將評(píng)估也納入治療過程中，認(rèn)為CBT 的第一步應(yīng)該是評(píng)估［10］。評(píng)估的目的是收集患者有關(guān)不合理信念的信息，在治療后半階段的認(rèn)知重建中將這些信念定為改變
的目標(biāo)。
2．2 認(rèn)知重建
認(rèn)知重建主要是識(shí)別常見的伴隨驚恐發(fā)作
的災(zāi)難性想法或其他錯(cuò)誤認(rèn)知（例如認(rèn)為心跳加速意味著即將有心臟病發(fā)作）；示范采用替代性解釋和應(yīng)對策略替代焦慮性思維；提供應(yīng)對焦慮性思維的行為試驗(yàn)。Sara［9］指出PD 患者兩個(gè)主要的認(rèn)知錯(cuò)誤是對危險(xiǎn)的高估和災(zāi)難化。過高的危險(xiǎn)估計(jì)被定義為過高的估計(jì)某消極事情發(fā)生的概率，如：如果我有心臟??？如果我死了？治療時(shí)通過第1步把這個(gè)想法僅僅看成是一種假設(shè)；第2步審查支持和反對這一想法的證據(jù)；第3步基于這一證據(jù)提出一個(gè)結(jié)論，來指導(dǎo)患者挑戰(zhàn)這種想法。災(zāi)難性曲解把那些感覺解釋比實(shí)際情況更加危險(xiǎn)可怕：也就是小題大做，例如，我將暈倒在大家面前。指導(dǎo)患者挑戰(zhàn)這種想法：第1步設(shè)想最糟糕的情況；第2步評(píng)判性的分析它；第3步評(píng)估它的困難和恐懼；第4步確定它是否能真正改變他們的生活；第5步確定他們應(yīng)對這種情況的能力。
2．3 暴露療法
暴露療法包括對引起恐懼的情境與線索進(jìn)
行逐級(jí)暴露和內(nèi)感受性暴露訓(xùn)練。伴有廣場恐懼癥的患者常用的暴露療法就是鼓勵(lì)患者接觸引起恐懼的情境，一直堅(jiān)持到其恐懼感消失
［11］。內(nèi)感受性暴露訓(xùn)練指對引起患者驚恐發(fā)作的軀體感覺進(jìn)行暴露，幫助患者找出產(chǎn)生軀體感覺的方法并加以反復(fù)體驗(yàn)（如采用過度呼吸可引發(fā)頭暈、呼吸困難和心率加速的感覺）。內(nèi)在感知性暴露主要包括首先告知患者內(nèi)在感知暴露可以降低對軀體感覺的恐懼；然后是找出與驚恐發(fā)作相關(guān)的軀體感覺；最后是患者與治療師一起制定
一套有層次的暴露訓(xùn)練。
2．4 情緒調(diào)節(jié)
情緒調(diào)節(jié)包括多種放松策略，如教授患者有節(jié)律性呼吸以減少過度換氣；最近研究的重點(diǎn)在于指導(dǎo)患者逐漸延長焦慮耐受的時(shí)間。最常用的是呼吸控制，這種方法旨在降低患者的呼吸速率、減少過度換氣，該方法在單獨(dú)使用時(shí)效果不明顯，必須配合使用認(rèn)知治療。
2．5解決誘因
解決誘因指的是針對引發(fā)或延續(xù)PD的問題（如沖突、喪失感、過度勞累、完美主義等）的應(yīng)對練習(xí)，是針對引起驚恐發(fā)作相關(guān)因素的解決。
2．6預(yù)防復(fù)發(fā)
要對將來可能發(fā)生的焦慮或驚恐做好一段時(shí)期的準(zhǔn)備。幫助患者回顧他們所學(xué)到的知識(shí)和技巧，識(shí)別可能誘發(fā)驚恐發(fā)作的潛在因素，幫助他們運(yùn)用技巧預(yù)防發(fā)作或者緩解驚恐發(fā)作時(shí)的焦慮程度。White等［12］研究發(fā)現(xiàn)CBT維持治療組較對照組復(fù)發(fā)率顯著降低，且工作和社交障礙明顯較對照組輕。表明CBT維持治療可以預(yù)防復(fù)發(fā)、改善長期預(yù)后。
3CBT的發(fā)展
3．1網(wǎng)絡(luò)CBT
除傳統(tǒng)CBT外，近幾年網(wǎng)絡(luò)CBT由于自身獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)得到較好的發(fā)展。網(wǎng)絡(luò)CBT（Internet-based cog-nitive vehavioral psychotherapy），即將CBT與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合起來，大部分是以網(wǎng)頁文本的方式進(jìn)行，同時(shí)結(jié)合治療師在線指導(dǎo)的一種治療方法。
Andrews等［13］設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較網(wǎng)絡(luò)CBT與傳統(tǒng)面對面CBT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種形式的治療療效并無顯著差異。雖然面對面療法患者參與的積極性高，但是網(wǎng)絡(luò)療法所需的時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于面對面療法，從而可以為治療師節(jié)省出大量的時(shí)間。另外一項(xiàng)關(guān)于網(wǎng)絡(luò)CBT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［14］也顯示了網(wǎng)絡(luò)CBT與傳統(tǒng)的CBT產(chǎn)生的同等治療效果。Klein［15］考察了治療師與患者的聯(lián)系頻率是否對治療結(jié)果有影響。57名接受網(wǎng)絡(luò)CBT的患者被隨機(jī)分為觀察組（治療師每周給患者發(fā)3封電子郵件）和對照組（治療師每周發(fā)1封電子郵件），結(jié)果顯示這兩種方法均能有效地改善PD的嚴(yán)重程度、與驚恐相關(guān)的認(rèn)知和負(fù)面影響、患者的心理和生理狀況，兩種方法結(jié)果沒有顯著差異。
盡管網(wǎng)絡(luò)CBT療法顯示出較好的優(yōu)越性，但它仍存在著一些局限性。例如治療師不能和患者近距離接觸，不能和患者握手，不能給一個(gè)哭泣的患者遞上手絹或者直視對方的眼睛。而且，對于偏遠(yuǎn)地區(qū)或者不會(huì)用電腦的一些人來說，他們根本沒有機(jī)會(huì)使用此種方法。
3．2團(tuán)體CBT
團(tuán)體CBT是組織團(tuán)體活動(dòng)與CBT的整合，雖然不是新的方法，但近些年來發(fā)展比較熱門。Concettina 等［16］做了一項(xiàng)研究，選用96名患者進(jìn)行團(tuán)體CBT療法，治療前后測量患者的心理癥狀、主觀幸福感及心理社會(huì)功能。結(jié)果顯示團(tuán)體CBT在日常臨床實(shí)踐中很有效，除了能減輕焦慮癥狀以外，還能提高患者的主觀幸福感。
Jan等［17］在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中對團(tuán)體CBT和網(wǎng)絡(luò)CBT進(jìn)行了比較，挑選60例PD患者采用團(tuán)體CBT治療，53例PD患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)CBT治療，在治療結(jié)束時(shí)和結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示兩組均有好的治療效果，差異沒有顯著意義。但是，網(wǎng)絡(luò)CBT顯示出更好的成本效益。
4CBT治療PD的療效
4．1療效關(guān)于CBT對PD的干預(yù)效果，近年來做了許多研究。超過300項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究驗(yàn)證CBT治療PD的效果。Jan等［17］就124項(xiàng)研究結(jié)果的Meta分析表明CBT組與對照組（不治療或使用安慰劑治療）相比是更有效的。
4．2共病治療效果
有研究證實(shí)，進(jìn)行認(rèn)知行為治療16次后，PD伴有抑郁癥、廣泛性焦慮障礙和特殊恐懼癥這些疾病均得到改善，共病率由61%降至37%，隨訪半年后發(fā)現(xiàn)療效穩(wěn)定［18］。Laura等［19］的研究也顯示CBT對共患有焦慮癥和抑郁癥的患者同樣有效果，并且能減輕焦慮和抑郁癥狀。
4．3成本-效益一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)
研究患者費(fèi)用情況，隨訪150例患者24個(gè)月，資料收集包括24個(gè)月的直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接醫(yī)療成本，結(jié)果表明CBT的社會(huì)成本最低，單用CBT或CBT合用SSＲI類藥物比單獨(dú)使用SSＲI類藥物具有更好的成本-效益。
5當(dāng)前CBT的局限性和未來研究方向
CBT是一種有效和安全的治療方法，它比較顯著的不良反應(yīng)就是在暴露治療的過程中，可能會(huì)引起焦慮反應(yīng)。但是只要暴露的級(jí)別設(shè)計(jì)合理，患者又有充分的知情同意，那么患者最終會(huì)承受這些不良情緒。另外一個(gè)明顯的不良反應(yīng)就是有時(shí)候患者會(huì)對治療師產(chǎn)生過度的依賴，不愿單獨(dú)面對暴露環(huán)境，最后很難脫離治療師，這就需要治療師在治療開始時(shí)就要注意患者的這種傾向并及時(shí)制止。就CBT本身而言，它主要還是停留在意識(shí)層面，對潛意識(shí)和記憶系統(tǒng)的相關(guān)研究還不夠，需要進(jìn)一步探討。
另外，PD的臨床表現(xiàn)多為生理上的反應(yīng)，由于患者和醫(yī)務(wù)人員對該疾病缺乏相關(guān)認(rèn)識(shí)，易使患者延誤治療。而這些生理反應(yīng)、先天因素、環(huán)境因素正是產(chǎn)生負(fù)性認(rèn)知模式的催化劑。故早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對該疾病尤為重要。事實(shí)上，由于各種原因該疾病的誤診率相當(dāng)高，有資料［20］表明誤診率高達(dá)100%。所以在提高該疾病早期正確診斷方面還需要進(jìn)一步努力。
參考文獻(xiàn)：
［1］BijlＲ，De GraafＲ，Ｒavelli A，et al．Gender and age specific first incidence of DSM-III-Ｒpsychiatric disorders in the general popula-
tion［J］．Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2002，37：372-379．［2］喻瑤，余斌．PD的認(rèn)知行為治療研究［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39：4186-4188．
［3］Keller MB，Yonkers KA，Warshaw MG，et al．Ｒemission and re-lapse in subjects with panic disorder and panic with agoraphobia：
A prospective short interval naturalistic follow-up［J］．J Nerv Ment
Dis，1994，182：290–296．
［4］Deacon B，Lickel J，Abramowitz JS．Medical utilization across the anxiety disorders［J］．J Anxiety Disord，2008，22：344–350．［5］Meuret AE，Wolitzky-Taylor KB，Twohig MP，et al．Coping skills and exposure therapy in panic disorder and agoraphobia：latest ad-
vances and future directions［J］．Behav Ther，2012，43：271-284．［6］Norcross JC，Hedges M，Castle PH．Psychologists conducting psy-chotherapy：A study of the division29membership psychotherapy
［J］．TheoryＲes Pract Train，2002，3：97-102．
［7］Arch JJ，Craske MG．First-line treatment：a critical appraisal of cognitive behavioral therapy developments and alternatives［J］．
·
521
·
臨床精神醫(yī)學(xué)雜志2015年第25卷第2期
Psychiatr Clin North Am，2009，32：525-547．
［8］王建平，王曉菁，唐蘇勤．從認(rèn)知行為治療的發(fā)展看心理治療的療效評(píng)估［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，2011，25：933-936．
［9］Freedman S，AdesskyＲ．Cognitive behavior therapy for panic dis-order［J］．Isr J PsychiatryＲelat Sci，2009，4：251-256．
［10］Simpson S，Dryden W．Comparison between rebt and visual/kin-aesthetic dissociation in the treatment of panic disorder：An Em-pirical Study［J］．JＲat-Emo Cognitive-Behav Ther，2011，29：
158-176．
［11］徐俊冕．心理疾病治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012．［12］White KS，Payne LA，Gorman JM，et al．Does maintenance CBT contribute to long-term treatment response of panic disorder with
or without agoraphobia？A randomized controlled clinical trial
［J］．J Consult Clin Psychol，2013，81：47-57．
［13］Andrews G，Davies M，Titov N．Effectiveness randomized con-trolled trial of face to face versus Internet cognitive behaviour
therapy for social phobia［J］．Aust N Z J Psychiatry，2011，45：
337-340．
［14］Hedman E，Ljótsson B，Lindefors N．Cognitive behavior therapy via the Internet：a systematic review of applications，clinical effi-
cacy and cost-effectiveness［J］．ExpertＲev Pharmacoecon Outc-
omesＲes，2012，12：745-764．
［15］Klein B，Austin D，Pier C．Internet-based treatment for panic dis-order：does frequency of therapist contact make a difference［J］．
Cogn Behav Ther，2009，38：100-113．
［16］Mastrocinque C，De Wet D，F(xiàn)agiolini A，Group cognitive-behav-ioral therapy for panic disorder with and without agoraphobia：an
effectiveness study［J］．Ｒiv Psichiatr，2013，48：240-251．
［17］Bergstr m J，Andersson G，Ljótsson B，et al．Internet-versus group-administered cognitivebehaviour therapy for panic disorder
in apsychiatric setting：a randomised trial［J］．BMC Psychiatry，
2010，10：54．
［18］Otto MW，Deveney C．Cognitive-behavioral therapy and the treat-ment of panic disorder：efficacy and strategies［J］．J Clin Psychia-
try，2005，66：28-32．
［19］Allen LB，White KS，Barlow DH，et al．Cognitive-behavior ther-apy（CBT）for panic disorder：relationship of anxiety and depres-
sion comorbidity with treatment outcome［J］．J Psychopathol Be-
hav Assess，2010，32：185-192．
［20］胡華，杜向東，鄧偉．驚恐障礙臨床特征及誤診分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2004，4：1579-1580．
（收稿日期：2014-04-27修回日期：2014-11-02）
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