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鈣離子（Ca² ）是凝血級聯(lián)反應(yīng)中的必需因子，枸櫞酸鹽通過可逆性螯合體外循環(huán)中的Ca² 達到抗凝效果。在體外循環(huán)動脈端輸注枸櫞酸鹽，使體外循環(huán)離子鈣（iCa）水平維持在 0.25~0.40 mmol/L 即可有效局部抗凝，同時在靜脈端補充含鈣溶液如氯化鈣、葡萄糖酸鈣等來避免患者出現(xiàn)低鈣血癥（圖 1）^{1, 2}。

Wei等⁴的一項隨機研究，比較了使用含鈣與無鈣置換液在RCA-CRRT中的安全性和有效性。研究納入了64例接受了RCA-后稀釋連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）治療的患者，隨機分配至含鈣（n=35）和無鈣（n=29）置換液組。結(jié)果顯示，在CRRT期間兩組的回路壽命、住院死亡率和腎臟預(yù)后均相似。含鈣組和無鈣組分別各有3例（9%和10%）患者出現(xiàn)了明顯的低鈣血癥（<0.8 mmol/L），通過鈣補充劑、以及將抗凝方案更換為低分子量肝素（n = 4）或不使用抗凝劑（n = 2）后患者得以恢復(fù)⁴。以上提示，使用含鈣置換液仍存在低鈣血癥風(fēng)險，需在外周或體外循環(huán)單獨補充鈣劑，所以臨床枸櫞酸抗凝使用含鈣置換液您補鈣了嗎？¹。

崔慶宏等³開展的一項問卷調(diào)查研究，對國內(nèi)急診科行CRRT時應(yīng)用RCA的現(xiàn)狀進行了分析。結(jié)果顯示，在314家開展CRRT的急診科中，常用置換液來源有45.54%為含鈣置換液，22.29%為無鈣置換液，17.52%為自制含鈣置換液，僅14.65%為自制無鈣置換液。此外，關(guān)于CRRT濾器壽命，20.38%可維持0～11h，39.49%可維持12～23 h，26.43%可維持24～48 h，13.70%超過48 h，可見接近60%的濾器壽命少于24h³。這與國外報道的RCA濾器壽命常超過48h相比有較大差異⁵，究其原因，可能與使用含鈣置換液有關(guān)。因為，使用前稀釋法加入含鈣置換液時，會造成置換液本身鈣離子與枸櫞酸鹽的結(jié)合，一方面使螯合后的鈣離子濃度不穩(wěn)定，抗凝效果波動大；故多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在選擇枸櫞酸鹽抗凝時，不得不采用后稀釋法加入含鈣置換液，同時補充一定鈣劑，那么含鈣置換液后稀釋使用會帶來什么問題？見下章分解^{6, 7}。

抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國專家共識（2023年版）：“也有使用含鈣透析液/置換液的改良RCA報道，但仍存在低鈣血癥風(fēng)險，需在外周或體外循環(huán)單獨補充鈣劑。由于使用含鈣透析液施行RCA時，體外循環(huán)濾器靜脈端和靜脈壺離子鈣水平大大高于0.25～0.40 mmol/L的靶目標(biāo)，存在著凝血的風(fēng)險。為降低體外循環(huán)離子鈣水平而額外提高枸櫞酸鹽用量也增加了患者枸櫞酸蓄積、酸堿代謝失衡的風(fēng)險”¹。

2023版《連續(xù)性腎臟替代治療中局部枸櫞酸鹽抗凝治療的管理：中國急診醫(yī)師共識指導(dǎo)建議》²：“建議前稀釋CVVH優(yōu)選無鈣溶液作為置換液，或CVVHD優(yōu)選無鈣溶液作為透析液。如果使用了含鈣置換液并在 RCA 期間選擇了前稀釋CVVH或CVVHD模式，建議適當(dāng)調(diào)整枸櫞酸鹽劑量，以達到目標(biāo)濾器 iCa 濃度（0.2-0.4 mmol/L）”²。

共識指出從RCA的使用原則來看，決定枸櫞酸劑量的影響因素包括：血液流速、置換液加入部位、置換液成分和個體抗凝強度目標(biāo)²。就置換液加入部位而言，如果在前稀釋模式下使用無鈣置換液，則進入濾器的血液將被稀釋，濾器中的iCa 濃度降低，對枸櫞酸鹽的需求也會相應(yīng)減少。如果在前稀釋模式下使用含鈣置換液，則進入濾器的iCa濃度會增加，需要更多的枸櫞酸來與其螯合；如果在后稀釋模式下使用含鈣置換液，雖對枸櫞酸鹽用量的影響較小，但可能會增加濾器后空氣探測器?靜脈壺處的凝血風(fēng)險。濾器后iCa的血液采樣位置通常在后稀釋置換液輸入點之前，而濾器后空氣探測器?靜脈壺通常位于后稀釋置換液輸入點之后，因此濾器后空氣探測器?靜脈壺中的實際iCa濃度高于測量值 ²。

枸櫞酸抗凝置換液含鈣還是不含鈣，對于臨床來說，可能需要針對個體慎重考慮。含鈣置換液可能導(dǎo)致枸櫞酸劑量的增加或增加靜脈壺凝血的風(fēng)險。相對而言，如有無鈣置換液可替代，在枸櫞酸抗凝中可能更為優(yōu)選，一家之言，這樣的觀點您是否認同？