一、醫(yī)保支付的構(gòu)成
癌癥患者醫(yī)保支付主要由醫(yī)保統(tǒng)籌支付、個(gè)人自付和個(gè)人自費(fèi)組成。醫(yī)療總費(fèi)用 = 醫(yī)保統(tǒng)籌 (基金) 支付 + 個(gè)人自付 + 個(gè)人自費(fèi)。
（一）醫(yī)保統(tǒng)籌支付
醫(yī)保統(tǒng)籌支付是指就診過(guò)程中發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保直接報(bào)銷(xiāo)的部分，這部分不需要參保人自己掏腰包。
醫(yī)保統(tǒng)籌支付包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不同支付類(lèi)型。對(duì)于職工醫(yī)保，醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大額支付；對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大病支付。
使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付需達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)保類(lèi)型和醫(yī)院級(jí)別對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)不同。例如，北京市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌起付線在職職工為 1800 元、退休職工為 1300 元。統(tǒng)籌基金支付兩萬(wàn)元以?xún)?nèi)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為 90%，二級(jí)以上醫(yī)院在職職工和退休職工支付比例分別為 70%、85%；兩萬(wàn)元以上，無(wú)論在哪級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在職職工支付比例為 60%、退休職工為 80%。
統(tǒng)籌支付的主要內(nèi)容包括：極少數(shù)門(mén)診費(fèi)用；住院治療的醫(yī)療費(fèi)；特殊門(mén)診費(fèi)用，比如癌癥放化療、腎透析、器官移植后抗排異治療等；急診搶救后收入院的病人，住院前留觀 7 天內(nèi)的費(fèi)用。
（二）個(gè)人自付
個(gè)人自付是指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)金額。包括起付線以下、乙類(lèi)先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價(jià)部分等。
個(gè)人自付費(fèi)用可先由醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)的余額進(jìn)行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。目前門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的自付部分通常分為三段：個(gè)人賬戶(hù)段、個(gè)人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個(gè)人共負(fù)段。對(duì)于自付的費(fèi)用，參保人員優(yōu)先使用當(dāng)年賬戶(hù)；當(dāng)年賬戶(hù)用完后進(jìn)入自負(fù)段，這一段醫(yī)療費(fèi)完全由個(gè)人自負(fù)；年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過(guò)規(guī)定額度后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金與個(gè)人共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院等級(jí)，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人按不同比例分擔(dān)。
（三）個(gè)人自費(fèi)
個(gè)人自費(fèi)是指在醫(yī)保范圍外的藥品、項(xiàng)目等，由參保人員全額支付。例如醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)的靶向藥、進(jìn)口藥、特效藥等，以及雖然在醫(yī)保目錄內(nèi)、但在醫(yī)院買(mǎi)不到的外購(gòu)藥。
醫(yī)保統(tǒng)籌支付和自付支付，對(duì)象都是醫(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目。而個(gè)人自費(fèi)，指的是醫(yī)保三大目錄范圍外的自費(fèi)藥品、自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、自費(fèi)醫(yī)用耗材，這些醫(yī)保都不給報(bào)銷(xiāo)，需要我們?nèi)~自費(fèi)承擔(dān)。這部分費(fèi)用，不能用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)支付，只能用現(xiàn)金（支付寶 / 微信 / 銀行卡）支付。
二、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的關(guān)鍵名詞
（一）兩個(gè)定點(diǎn)
兩個(gè)定點(diǎn)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，通稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。只有與醫(yī)保部門(mén)簽訂了服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，給參保人員提供的醫(yī)藥服務(wù)，才能納入醫(yī)保結(jié)算范圍。
查詢(xún)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的方式有很多，以下為大家介紹幾種常見(jiàn)的方法：
國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP：可下載該 APP，在上面進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的查詢(xún)。
支付寶：激活醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）即可查詢(xún)。
手機(jī)微信小程序：微信搜索「全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)服務(wù)」、「全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店查詢(xún)服務(wù)」。
電話(huà)咨詢(xún)：參保地醫(yī)療保障局醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)熱線為參保地區(qū)號(hào) + 12393。
（二）三大目錄
醫(yī)保目錄有三種，分別是醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄。
醫(yī)保藥品目錄：
國(guó)家醫(yī)保藥品目錄分為「甲類(lèi)藥品」和「乙類(lèi)藥品」?！讣最?lèi)藥品」是指臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類(lèi)藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用較低的藥品，能全額報(bào)銷(xiāo)。「乙類(lèi)藥品」是指可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類(lèi)藥品中比「甲類(lèi)藥品」價(jià)格或治療費(fèi)用略高的藥品，包括協(xié)議期內(nèi)談判藥品，需要個(gè)人自付一定比例后再按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保目錄外藥品，俗稱(chēng)「丙類(lèi)藥品」，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)，需全額自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)。
查詢(xún)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄可通過(guò)多種方式，如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、支付寶激活醫(yī)保電子憑證后的查詢(xún)功能等。
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄：
和藥品目錄一樣，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目同樣分為「甲類(lèi)」和「乙類(lèi)」?！敢翌?lèi)」項(xiàng)目需由參保人先自付一定比例的費(fèi)用，然后由醫(yī)保按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
醫(yī)用耗材目錄：
國(guó)家醫(yī)保局正逐步制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄。根據(jù)學(xué)科、用途、部位、功能，醫(yī)用耗材共有 17 個(gè)一級(jí)分類(lèi)。
全省共有 3565 個(gè)通用名醫(yī)保醫(yī)用耗材，其中甲類(lèi) 223 個(gè)、乙類(lèi) 3342 個(gè)，涵蓋 “電子耳蝸植入術(shù)”“腦起搏器” 等治療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的高值醫(yī)用耗材。改革執(zhí)行后，全省醫(yī)用耗材的平均醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例達(dá) 64.86%，較改革前的 47.15% 有較大增幅。
三、實(shí)例解讀
以北京在職職工小張因病在二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院為例，具體分析總花費(fèi)、納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用、個(gè)人自付和個(gè)人自費(fèi)的情況，讓讀者更好地理解醫(yī)保支付的構(gòu)成。
小張因病在二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院，總花費(fèi)為 6000 元。其中納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用為 5600 元。
按照規(guī)定，第一次住院起付線為 1300 元，二級(jí)醫(yī)院在職職工住院報(bào)銷(xiāo)比例為 87%。
首先計(jì)算小張住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付：(5600 - 1300)×87% = 3741 元。
小張需要支付的費(fèi)用包括起付線 1300 元，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例外的部分，即 5600×(1 - 87%) = 728 元，以及自費(fèi)部分的 400 元，總共 2259 元。
通過(guò)這個(gè)實(shí)例可以清晰地看到，在醫(yī)保支付過(guò)程中，個(gè)人需要承擔(dān)起付線以下的費(fèi)用、醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按比例自付的費(fèi)用以及醫(yī)保范圍外的自費(fèi)費(fèi)用。而醫(yī)保統(tǒng)籌支付則是在符合條件的情況下，為參保人報(bào)銷(xiāo)一部分醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
聯(lián)系客服
