醫(yī)保報(bào)銷的計(jì)算，與醫(yī)?！叭竽夸洝?、報(bào)銷比例、起付線、封頂線息息相關(guān)。
什么是三大目錄
醫(yī)保目錄包括醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，也就是我們常說的“三大目錄”。
1、醫(yī)保藥品目錄
甲類藥品：臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低或治療費(fèi)用低的藥品。參保人員使用甲類藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷。
乙類藥品：可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格或治療費(fèi)用略高的藥品。參保人員使用乙類藥品時(shí)，需要個(gè)人自付一定比例，剩下的部分納入醫(yī)保范圍，再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
2、診療項(xiàng)目目錄
診療項(xiàng)目目錄是指臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。
3、醫(yī)用耗材目錄
醫(yī)用耗材目錄的醫(yī)用耗材是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格文件規(guī)定可以單獨(dú)收費(fèi)，并具有醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼的一次性醫(yī)用耗材。
2021年9月15日審議通過的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，要求2022年實(shí)現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
起付線&封頂線
起付線是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三大目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下的費(fèi)用需自己承擔(dān)，過了起付線費(fèi)用的部分，醫(yī)保按規(guī)定、按比例報(bào)銷。
封頂線則是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~。即參保人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)從醫(yī)?；皤@得報(bào)銷的最大限額。
醫(yī)保報(bào)銷比例
1、不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例有差異。一般情況下，基層醫(yī)院的報(bào)銷比例比大醫(yī)院的報(bào)銷比例更高，而且基層醫(yī)院的起付線也設(shè)置得比大醫(yī)院更低。
2、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報(bào)銷比例不同。由于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保這兩個(gè)險(xiǎn)種在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)保年人均繳費(fèi)要幾千元，居民醫(yī)保年人均繳費(fèi)只有幾百元，因此，職工醫(yī)保的報(bào)銷比例要高一些。
國家醫(yī)保局等部門《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》規(guī)定，居民醫(yī)保報(bào)銷比例穩(wěn)定在70%左右。 醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算公式
舉例計(jì)算 假設(shè)：城鎮(zhèn)在職職工小郭某次門診就醫(yī)，發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用2000元，甲類藥品費(fèi)用3000元，乙類藥品費(fèi)用5000元，乙類藥品的自付比例是10%，起付線是1800元，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)其報(bào)銷比例為90%。 報(bào)銷算法： 甲類藥全部費(fèi)用3000元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費(fèi)用4500元（乙類藥品自付部分為 5000*10%=500元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用2000元，合計(jì)9500元。扣除1800元的起付線，納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用是7700元。則本次小郭的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保能夠報(bào)銷 7700*90%=6930 元。 說明：不同的統(tǒng)籌地區(qū)、不同的險(xiǎn)種（居民醫(yī)保、職工醫(yī)保），起付線、封頂線、報(bào)銷比例有差異。
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