局部麻醉
n 一 、局部麻醉概述
1、概念:也稱部位麻醉,是指將局麻藥應(yīng)用于身體局部,使機(jī)體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻滯,運(yùn)動神經(jīng)保持完好或者同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。分類:表面麻醉,局部浸潤麻醉,區(qū)域阻滯麻醉,神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。
2、適應(yīng)證:各種小手術(shù)
禁忌證:小兒、精神病、神志不清、局麻藥過敏。
3、一般原則:
⑴麻醉作用應(yīng)完善
⑵麻醉前應(yīng)向病人充分解釋以取得合作。
⑶可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。
⑷詢問病史,有無局麻藥不良反應(yīng)。
⑸應(yīng)熟悉局麻藥性質(zhì),具有應(yīng)急能力。
⑹熟悉周圍神經(jīng)解剖、生理及其分布。
二 常用局麻藥
1、分類:
酯類:普魯卡因,氯普魯卡因, 丁卡因。
酰胺類: 利多卡因,布比卡因,羅哌卡因。
2、局麻藥作用特性,局麻藥中加用腎上腺素的目的及方法:
使局部血管收縮,延緩局麻藥吸收,起效時(shí)間增快,阻滯效能加強(qiáng),作用時(shí)間延長,減輕局麻藥的毒性反應(yīng),消除局麻藥引起的血管擴(kuò)張作用,減少創(chuàng)面滲血。
1:20萬~1:40萬的濃度。末梢部位,如手指、足趾、陰莖等處不加腎上腺素,以防引起組織壞死。老年、高血壓、甲亢、糖尿病、周圍血管痙攣疾病病人,不加或少加腎上腺素。
3、局麻藥毒性
1)組織毒性,神經(jīng)毒性,細(xì)胞毒性。
2)臨床表現(xiàn):過敏反應(yīng),CNS毒性反應(yīng);
3)處理:對癥處理。
三、 局部麻醉方法
1、表面麻醉
1)概念:將滲透性強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸,穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用。
2)常用的表面麻醉及麻醉方法:2-4%利多卡因,0.5-1%丁卡因。
方法:眼部滴入法;鼻腔黏膜棉片浸藥填敷法;咽喉,氣管,支氣管內(nèi)噴霧法;環(huán)甲膜穿刺注藥法;尿道內(nèi)灌入法。
2、局部浸潤麻醉
1)概念:沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥,阻滯組織中的神經(jīng)末梢。適應(yīng)證:體表手術(shù)。
2)操作方法。
3)注意事項(xiàng):⑴逐層浸潤。⑵緩慢進(jìn)針。⑶注藥前應(yīng)回抽。⑷局部感染及癌腫部位不宜用局部浸潤。
3、區(qū)域阻滯麻醉
1)概念:圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥,以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢。
適應(yīng)證:包塊。
2)操作方法
4、靜脈局部麻醉
1)概念:指在肢體上結(jié)扎止血帶后,靜脈注入局麻藥,使止血帶遠(yuǎn)段肢體得到麻醉的方法。
適應(yīng)證:只能用于四肢肘或膝一下,1-1.5h內(nèi)的手術(shù)。
2)操作方法。
3)注意事項(xiàng)。
四、 神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯
(一)概述
1、概念:將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁,暫時(shí)阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能,達(dá)到手術(shù)無痛的方法。
2 、適應(yīng)證:只要手術(shù)部位局限于某一或某些神經(jīng)干(叢)所支配范圍。
禁忌證:穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形以及對局麻藥過敏者。
3、注意事項(xiàng):
⑴患者清醒,清楚表達(dá)⑵正確定位⑶熟悉不同入路⑷操作力求準(zhǔn)確、輕巧。
4 、麻醉前準(zhǔn)備。
(二)頸神經(jīng)阻滯
1 、解剖:C1-4前支組成,除C1以運(yùn)動神經(jīng)為主,C2-4后根為感覺神經(jīng)纖維。在橫突尖端成束,離開橫突尖端,分為淺支和深支。
2 、適應(yīng)證:頸部淺表手術(shù)和較深部手術(shù)。(甲瘤,甲亢)
3 、頸淺叢神經(jīng)阻滯方法:胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針。
4、頸深叢神經(jīng)阻滯方法:C4為頸外靜脈與胸鎖乳突肌外緣交叉;C2為乳突尖下方1-1.5cm。(1%Lidocaine+0.25%Bupivacaine)
5 頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥:
(1)藥液誤入硬膜外隙和蛛網(wǎng)膜下隙;(2)局麻藥的毒性反應(yīng);(3)膈神經(jīng)阻滯;
(4)喉返神經(jīng)阻滯;(5)霍納綜合癥;(6)椎動脈損傷。
(三)臂神經(jīng)叢阻滯
1 解剖:C5-8—T1脊神經(jīng)前支。
2 、適應(yīng)證:上肢及肩關(guān)節(jié)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)。
3 、方法:(1)肌間溝法:前中斜角肌,下方為肩胛舌骨肌。優(yōu)點(diǎn)是易掌握,不引起氣胸。缺點(diǎn)是尺神經(jīng)阻滯差。
病人仰臥,頭偏向?qū)?cè),手臂貼于身旁,使肩下垂,令病人略抬頭,以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭,用手指在其后緣向外滑動,可摸到一條小肌肉及前斜角肌,以及它和中斜角肌之間的凹陷即肌間溝。肌間溝上小下大,呈倒三角形,用手指沿溝下模,可觸及鎖骨下動脈,自環(huán)狀軟骨作一水平線與肌間溝交點(diǎn)為穿刺點(diǎn),此處相當(dāng)于第6頸椎水平。垂直皮膚進(jìn)針刺破椎前筋膜時(shí)可有突破感,然后針向腳方向進(jìn)針少許,接近臂叢時(shí)常有異感。
(2)腋路法:舉手禮狀。病人仰臥,剃去腋毛,患肢外展90度,前臂在上屈90度,呈行禮姿勢,麻醉著站在患側(cè),在胸大肌下緣和臂內(nèi)側(cè)緣相接處摸到腋動脈搏動,于其橈側(cè)和尺側(cè)緣與皮膚呈垂直刺入。
(3)鎖骨上法。(4)鎖骨下血管旁法。
4 、常見并發(fā)癥:(1)氣胸;(2)出血及血腫;(3)局麻藥的毒性反應(yīng);(4)膈神經(jīng)麻痹;
(5)聲嘶;(6)高位硬膜外或脊麻;(7)霍納綜合癥。
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