腦出血是一種對(duì)腦組織具有破壞性的疾病，其危險(xiǎn)因素，如高血糖、高血脂等很難在短時(shí)間內(nèi)得到控制，但血壓可以在發(fā)病急性期被控制。由于應(yīng)激反應(yīng)、顱壓升高等因素，腦出血患者一般都伴有血壓升高，而血壓升高又會(huì)促進(jìn)腦出血的進(jìn)展，從而導(dǎo)致預(yù)后不良，因此要強(qiáng)調(diào)腦出血患者的血壓管理。
正常情況下，腦組織可耐受較大范圍的血壓波動(dòng)，即平均動(dòng)脈壓介于50-150mmHg時(shí)，腦血管平滑肌可以隨著血壓變化相應(yīng)地收縮或舒張，以維持穩(wěn)定的腦血流量。當(dāng)平均動(dòng)脈壓減低時(shí)，腦小動(dòng)脈舒張；平均動(dòng)脈壓升高時(shí)，腦小動(dòng)脈收縮。腦出血患者，尤其是合并高血壓病的患者，腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移，對(duì)血壓劇烈變化的耐受能力也相應(yīng)減弱。腦出血后腦血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，血腫與血腫周圍腦組織的靜水壓力梯度改變，可能會(huì)誘發(fā)持續(xù)性出血致血腫擴(kuò)大，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能惡化。但是這種腦自主調(diào)節(jié)功能的嚴(yán)重紊亂并不會(huì)發(fā)生在每一次出血事件中，而是與血腫體積過大、血壓過低、神經(jīng)功能損傷程度相關(guān)。腦出血急性期快速降壓的安全性目前仍存有爭(zhēng)議，人們主要是擔(dān)心強(qiáng)化降壓會(huì)導(dǎo)致血腫周圍交界區(qū)因灌注不足而繼發(fā)缺血性損傷，特別是合并慢性高血壓病的患者，由于其腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍上、下限均上移，對(duì)低血壓的耐受能力減弱，因此在急劇降壓后可能會(huì)因灌注不足誘發(fā)腦缺血性損傷。隨著功能影像技術(shù)的發(fā)展，很多研究對(duì)腦出血患者進(jìn)行MRI彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）檢查，結(jié)果顯示約23％-41％的患者存在血腫周圍組織的急性缺血性病變。但也有研究表明血腫周圍半暗帶區(qū)域與組織低灌注和低代謝相關(guān)，并不是缺血性損傷。目前CT灌注成像（computed tomographic perfusion imaging，CTPI）可快速準(zhǔn)確地評(píng)估血腫及其周圍組織的灌注缺損情況。在既往研究中證實(shí)腦出血CT血管成像（computed tomograpbic angiography，CTA）上出現(xiàn)斑點(diǎn)征（the spot sign）是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因子，臨床實(shí)踐中常把CTA斑點(diǎn)征作為血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)分層的工具。2014年歐洲卒中協(xié)會(huì)、2015年AHA/ASA均更新了腦出血急性期血壓管理的推薦意見，認(rèn)為腦出血急性期將患者的收縮壓快速降至140mmHg是安全的，并且可能改善患者功能預(yù)后。其中AHA/ASA在2015版指南中提高140mmHg作為目標(biāo)收縮壓的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度，修訂了對(duì)功能預(yù)后的影響，將收縮壓>220mmHg者應(yīng)在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下積極予以靜脈降壓（IIb類推薦，c級(jí)證據(jù)）作為新添加的推薦意見。歐洲卒中協(xié)會(huì)2006年指南根據(jù)患者有無高血壓病史而有不同推薦（既往有高血壓病史的患者，推薦治療目標(biāo)血壓為160/100mmHg或平均動(dòng)脈壓為120mmHg，降壓幅度不應(yīng)>20％，平均動(dòng)脈壓不應(yīng)<84mmHg；對(duì)于沒有高血壓病史的患者，治療目標(biāo)血壓為150/90 mmHg或者平均動(dòng)脈壓為110mmHg），在最新的指南中則將目標(biāo)收縮壓統(tǒng)一降至140mmHg。而2014年的中國(guó)腦出血診療指南的推薦意見則相對(duì)謹(jǐn)慎，推薦目標(biāo)血壓為160/90 mmHg。2017年《中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)》指出，對(duì)于收縮壓為150~220 mmHg的自發(fā)性腦出血且無急性降壓治療禁忌證的患者，急性期降低收縮壓至140 mmHg是安全的?？梢圆扇∮泄?jié)奏的三階段降壓，第一目標(biāo)是30~60分鐘內(nèi)將血壓降至一個(gè)安全水平，避免血壓急驟降低，導(dǎo)致血管床的自身調(diào)節(jié)空間縮小、組織灌注不足和（或）梗死，此階段一般采用靜脈藥物。此后再逐步減少靜脈給藥速度，加用口服藥，將血壓降至第二及第三目標(biāo)。2019年中國(guó)腦出血診治指南綜合了近年來幾項(xiàng)臨床研究證據(jù)，對(duì)腦出血后血壓管理做出了調(diào)整：
（1）對(duì)于收縮壓在150~220mmHg且無急性降壓禁忌證的患者，急性期將收縮壓降至130~140mmHg是安全的（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），但結(jié)合ATACH-2及INTERACT-2的研究結(jié)果，指南不再認(rèn)為上述降壓措施可改善神經(jīng)功能預(yù)后，并認(rèn)為將收縮壓降至130mmHg以下會(huì)增加顱外缺血的風(fēng)險(xiǎn)。
（2）對(duì)于收縮壓＞220mmHg的患者指南仍認(rèn)為靜脈強(qiáng)化降壓及持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)是合理的，并繼續(xù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)制定個(gè)體化的降壓治療方案，對(duì)于收縮壓＞220mmHg的患者，可將收縮壓目標(biāo)值設(shè)定為160mmHg。
（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動(dòng)，每隔5~15 min進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
目前很多研究已經(jīng)證實(shí)腦出血血腫擴(kuò)大是患者神經(jīng)功能惡化和預(yù)后不良最重要的危險(xiǎn)因素，約1/3的患者會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，合理有效的治療手段可能會(huì)限制血腫擴(kuò)大，從而改善患者預(yù)后，而血壓作為臨床能直接干預(yù)的重要因子始終是能否抑制血腫擴(kuò)大的治療研究熱點(diǎn)。ATACH-2的亞組分析卻提出了不同的觀點(diǎn)：
第一，強(qiáng)化降壓不能限制血腫擴(kuò)大，因此斑點(diǎn)征作為血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因子難以有效地指導(dǎo)降壓治療。
第二，強(qiáng)化降壓能夠防止血腫擴(kuò)大，但是利用CTA斑點(diǎn)征識(shí)別可能獲益的患者并不可靠。
第三，CTA陽性的患者強(qiáng)化降壓可能能夠限制血腫擴(kuò)大，但是該研究未能發(fā)現(xiàn)。
腦出血后血壓增高、變異性增大的病理生理機(jī)制目前仍不明確，近年的幾項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，早期快速平穩(wěn)降壓至140mmHg是安全的，不會(huì)減少血腫周圍腦組織的血流灌注誘發(fā)缺血性損傷，并且可能改善患者的功能預(yù)后。但將收縮壓更激進(jìn)地快速降至120mmHg，不僅無法增加臨床獲益，可能還會(huì)增加腎功能損害等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
在血腫擴(kuò)大方面，強(qiáng)化降壓可能會(huì)限制血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，與降壓治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)、降壓幅度和目標(biāo)血壓的維持時(shí)間密切相關(guān)；血壓變異性雖是腦出血預(yù)后的有力預(yù)測(cè)因子，但卻與血腫擴(kuò)大無顯著相關(guān)性。在用藥方面可選擇β受體阻滯劑（拉貝洛爾）和鈣離子通道阻滯劑（尼卡地平）進(jìn)行降壓治療，需謹(jǐn)慎舌下含服鈣離子通道阻滯劑，避免血壓下降過快。
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