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    一、腦血管病概述

    腦出血(Cerebral hemorrhage，CH)，又稱腦溢血，是一種源于腦實質(zhì)內(nèi)血管在基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，綜合因素的影響下，發(fā)生的急性、自發(fā)性的非外傷出血。在我國腦出血占全部腦血管病的20－40％，是發(fā)病率、致殘率和死亡率很高的臨床類型。CH分為原發(fā)性和繼發(fā)性CH。

【病因及發(fā)病機制】

    1．病因 腦出血的主要病因是高血壓和腦動脈粥樣硬化，其次是淀粉樣腦血管病，高血壓是CH最重要的獨立預(yù)測因素，大約60% ~70%的原發(fā)CH患者有高血壓病。淀粉樣腦血管病(CAA)常常引起腦葉出血，并且易于復(fù)發(fā)。其他病因包括：腦血管畸形、動脈瘤、動脈夾層、Moyamoya病、腦動脈炎、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、血液病、醫(yī)源性等。比較少見的有顱內(nèi)腫瘤、藥物、吸毒等，一些腦出血原因不明。

    2．發(fā)病機制 腦血管具有自身特點，管壁相對薄弱，中膜外膜不發(fā)達，缺乏彈力層，高血壓、動脈硬化可使管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，形成微小動脈瘤或動脈脂質(zhì)透明變性，深穿支動脈更易受累，當(dāng)血壓波動較大時容易破裂出血，因此是出血的主要部位。無論是何種原因的出血，都存在血管本身的基礎(chǔ)病變在先。在基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，綜合因素的影響下，病變血管破裂出血，并形成血腫，早期對周圍腦組織機械壓迫，造成腦組織移位、高顱壓、水腫、缺血缺氧等，容易形成惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致腦疝形成。近年來人們對CH的病理生理認識發(fā)生了一些變化改變，以往認為腦出血是個簡單的、迅速的、單向的過程，認為出血在開始后的數(shù)分鐘內(nèi)即停止?，F(xiàn)在的觀點認為它是涉及不同時相的、動態(tài)的、復(fù)雜的過程，即早期的血腫擴大：出血是持續(xù)性的，血腫在癥狀開始后的幾個小時之內(nèi)持續(xù)擴大，主要發(fā)生于6h之內(nèi)，6h之后血腫趨于穩(wěn)定。CH的急性期導(dǎo)致早期血腫擴大的機制尚不是很清楚，多數(shù)人認為與高血壓、高顱壓、局部腦組織受壓、多灶出血有關(guān)，我們臨床發(fā)現(xiàn)長期嗜酒、肝功能異常、出凝血機制異常患者較無上述因素的患者更易發(fā)生血腫擴大。血腫周圍的腦損傷一般發(fā)生在CH后的數(shù)天內(nèi)，血腫吸收期血腫分解產(chǎn)物對腦組織造成繼發(fā)性損害，認為與凝血酶及其它的凝血相關(guān)終產(chǎn)物介導(dǎo)的腦損傷和腦水腫有關(guān)。腦出血后24－48小時病情達到高峰，以后趨于穩(wěn)定并逐漸緩慢恢復(fù)，由于神經(jīng)缺損癥狀主要由血腫與水腫壓迫引起，因此神經(jīng)功能均會有相當(dāng)程度的恢復(fù)。

【臨床表現(xiàn)】

    患者大多在活動和情緒激動狀態(tài)下急性發(fā)病，也可無明顯誘因，一般情況下均有明顯的全腦癥狀，如頭痛、嘔吐、意識障礙，同時有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、癲癇發(fā)作等神經(jīng)功能障礙，進行性加重，發(fā)病時血壓升高。臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血部位，其中意識變化是判斷病情輕重的主要依據(jù)。多有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，部分病人可有腦膜刺激征。

腦出血的臨床類型及特點

    基底節(jié)區(qū)出血 最多見，約占60~70%，殼核出血(Putaminal  hemorrhage)是高血壓腦出血最常見的部位，多有外側(cè)豆紋動脈破裂引起，血腫壓迫內(nèi)囊可引起典型的三偏征、兩眼可向病灶側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語。丘腦出血(Thalamic hemorrhage )由丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂引起，典型癥狀是偏身感覺障礙，癱瘓較輕，可出現(xiàn)失語或失語綜合癥；出血量大，破入腦室時意識障礙重，兩眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦幕疝形成，去腦強直，中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。尾狀核頭部出血多為Heubner返動脈破裂引起，臨床癥狀輕。   

    腦葉出血(Lobar hemorrhage)約占腦出血的10%，年輕人多由血管畸形如動靜脈畸形、moyamoya病、腫瘤等引起，老年人常見于高血壓動脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉，臨床癥狀大致可分為三組：無癱瘓及軀體感覺障礙者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液需與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別；有癱瘓和（或）軀體感覺障礙者；發(fā)病即昏迷者。出血量較大時可出現(xiàn)各腦葉功能受損的征象，額葉有精神癥狀、強握摸索等；顳葉有幻覺、感覺性失語等；頂葉有感覺運動障礙（多為單肢），失用，體向障礙；枕葉出現(xiàn)皮質(zhì)盲等。出血易破入蛛網(wǎng)膜下腔時，應(yīng)予以鑒別。

    腦橋出血(Pontine hemorrhage ) 占腦出血10％左右，小量出血(輕型)：意識清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視；大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重，四肢弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于24~48小時內(nèi)死亡。

    小腦出血(Cerebellar hemorrhage)約占腦出血的10%，發(fā)病突然；眩暈明顯，頻繁嘔吐；枕部疼痛；病變側(cè)共濟失調(diào)；可見眼球震顫；同側(cè)周圍性面癱；頸項強直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。小量出血癥狀輕恢復(fù)快。

    腦室出血(cerebral ventricle hemorrhage ) 原發(fā)性腦室出血：原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室者，以前認為罕見，現(xiàn)已證實占腦出血的3％～5％。輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。

    原發(fā)行腦室出血占腦出血的3－5％，是脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂引起，也可是繼發(fā)性出血。癥狀個體差異較大，腦室鑄形腦脊液循環(huán)不暢者大多預(yù)后不良，小量出血預(yù)后較好。

【相關(guān)檢查】

    1.頭部CT ：腦出血的首選檢查，可立即顯示高密度影并確定出血的位置、血腫的大小、腦水腫及腦室系統(tǒng)情況，對指導(dǎo)治療判斷預(yù)后有重要意義。不足之處是對幕下結(jié)構(gòu)顯示不好，容易漏掉小腦、腦干的出血病灶。

    2.頭部MRI：腦出血不同時期的MRI表現(xiàn)不同，可以判斷出血時間；可發(fā)現(xiàn)不能確定的腦干或小腦小量出血；區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗塞；顯示異常血管的流空效應(yīng)，可做MRA、MRV等確定有無血管異常腦血管造影(DSA)：尋找出血原因。

    3.經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）檢查：了解顱內(nèi)動脈血流狀況，可獲取腦血管痙攣信息；可以判斷顱內(nèi)高壓和腦死亡；血中較大時可以顯示顱內(nèi)血流不對稱，即顱內(nèi)壓力不對稱。

    4.腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性；目前已不作為常規(guī)檢查。

    5.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：可以檢查出動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病等引起的自發(fā)性出血。

    6.腦電圖：半球出血可廣泛異常，病側(cè)顯著，多為慢波。

    7.常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等。

【診斷與鑒別診斷】

    1. 診斷 中老年高血壓患者活動中或激動時突然發(fā)病，有不同程度的頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，同時伴有偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶性定位體征，病程發(fā)展較快可做出臨床診斷，確診需要頭顱CT。

    2. 鑒別診斷 無頭顱CT時需要與以下疾病鑒別：

  （1）腦梗塞：腦梗塞有時與小量腦出血叢臨床上不易鑒別，CT檢查可以確診，鑒別如下。

  （2）外傷性腦出血或硬膜下動脈 有明確的外傷史，出血部位與頭部著地部位有關(guān)，一般在沖擊顱骨下或?qū)_部位。額極、顳極常見，CT可顯示血腫。

  （3）腦動靜脈畸形、動脈瘤、Moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤等引起的出血可以有原發(fā)病引起的的癥狀，病情突然加重，CT、MRI、MRA或DSA可以鑒別。

  （4）血液病及醫(yī)源性腦出血 有相應(yīng)的病史或治療史，血液系統(tǒng)相關(guān)檢查可以協(xié)助診斷。

  （5）內(nèi)科疾病所致的昏迷 如糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒癥、醉酒、藥物中毒、一氧化碳中毒等均有相應(yīng)的病史和相關(guān)檢查的異常表現(xiàn)。

【治療】

    1. 治療原則：防止血腫擴大，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，維持生命體征，防止并發(fā)癥；適合手術(shù)的手術(shù)治療，不適合手術(shù)的內(nèi)科治療恢復(fù)期治療；促進神經(jīng)機能恢復(fù)。

    2．內(nèi)科治療

  （1）一般支持治療及對癥處理：原則上就地診治，盡量讓患者安靜臥床休息，尤其高血壓患者。重癥患者應(yīng)入住NICU，監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察瞳孔變化。注意保持呼吸道通暢，間斷吸氧，及時清理呼吸道分泌物，有梗阻時應(yīng)及時氣管切開，以免缺氧加重腦水腫。維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，一般要求3日后鼻飼飲食。適當(dāng)降溫，如有條件可行亞低溫療法。加強護理，保持患肢位于功能位，勤翻身，勤按摩，預(yù)防褥瘡及下肢靜脈血栓形成，保持口腔清潔和大便通暢。

  （2）血壓管理：腦出血急性期有效控制血壓可以改善患者預(yù)后，但要首先處理高顱壓，由高顱壓造成的血壓高單純降血壓是無效的。如果高顱壓得到控制血壓仍然高可以進行降壓治療。有高血壓病史的患者平均動脈壓應(yīng)維持在130 mmHg左右；如間隔5 min測血壓，2次均為收縮壓>230 mm Hg或舒張壓>140 mmHg，可用硝普鈉，如間隔20 min測血壓，2次收縮壓均為180~230 mmHg，舒張壓為105~140 mmHg或平均動脈壓≥130 mmHg，可靜脈滴注拉貝洛爾、艾司洛爾等；如收縮壓<180 mm Hg和舒張壓<105 mmHg，則不急于降壓。低血壓首先要補充血容量，如果血容量不足得到糾正后，血壓仍低，尤其收縮壓<90mmHg，可用升壓藥，如多巴胺和去甲腎上腺素等。急性期過后可常規(guī)用藥控制血壓。

  （3）降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：腦出血后常引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，影響腦灌注，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝危及生命，是腦出血的主要死因，因此降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫是腦出血急性期處理的一個主要環(huán)節(jié)。目前常用藥物是甘露醇、甘油類、利尿劑、白蛋白、新鮮血漿、皮質(zhì)類固醇、七葉皂甙鈉等，根據(jù)情況可以選用。推薦靜脈滴注20%甘露醇(4 h內(nèi)0.25~0.5 g/kg，療程<5 d)，可將速尿(2~8 h內(nèi)10 mg)與甘露醇交替使用，每天測2次血漿滲透壓，維持滲透壓≤799.40 kPa (310 mOsm /L)。使用激素不提倡。但有研究證實使用甘露醇脫水治療的系統(tǒng)評價結(jié)果未證明在腦出血發(fā)生24 h內(nèi)使用是否有確切的效果。

  （4）防止血腫擴大：腦出血的3個預(yù)后指標(biāo)分別為：血腫體積、腦室出血以及意識喪失程度。其中血腫體積被認為是腦出血發(fā)生30d內(nèi)患者是否死亡的唯一的預(yù)測因子。因此超早期的止血治療尤為重要，但是防止血腫擴大的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，目前尚無證據(jù)證明是有效的治療措施。目前臨床仍然止血治療，常用藥物有6－氨基己酸，止血環(huán)酸，立止血等。近年來凝血因子的應(yīng)用受到了人們的廣泛重視，一個檢驗重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)是否可以有效減少血腫體積增大的大型臨床隨機、對照試驗顯示：腦出血發(fā)生4h內(nèi)使用rFⅦa其可以減少24h后血腫的增大(P<0.05)，亦可減少90d致殘率(P<0.05)，但是動脈血栓的發(fā)生率rFⅦa組高于安慰劑組。關(guān)于rFⅦa，現(xiàn)正在全球進行多個大樣本的隨機、對照、雙盲臨床試驗。

  （5）合并癥的處理：腦出血容易合并一些并發(fā)癥，有些甚至可以導(dǎo)致患者死亡，筆者曾經(jīng)歷過腦出血處理很好而患者死亡的病例，總結(jié)原因有以下幾點：糖尿病并發(fā)癥（高滲性昏迷、低血糖昏迷、酮癥酸中毒）、感染（感染性休克、感染性腹瀉）、中樞性高熱、窒息等。因此并發(fā)癥的處理也是腦出血治療的一個重要方面。并發(fā)癥的處理包括控制感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、控制繼發(fā)性癲癇、注意低鈉血癥（稀釋性低鈉、腦耗鹽綜合癥）、糾正血糖、防治深靜脈血栓形成等。

    3．外科治療

    腦出血外科手術(shù)治療的目的是清除血腫，解除血腫對周圍組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，改善腦供血，防止腦疝和腦積水形成。

    迄今為止臨床研究尚無證據(jù)表明外科治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，對有動脈瘤、動靜脈畸形或海綿狀血管瘤的患者，如果病變?yōu)槭中g(shù)可及的部位且預(yù)后良好的可能性大，可行手術(shù)治療。但推薦小腦出血直徑>3cm伴有神經(jīng)功能惡化或腦干受壓和／或腦積水患者應(yīng)盡快行手術(shù)治療，移除血腫；顱內(nèi)中等大小血腫、臨床癥狀進行性加重或顱內(nèi)壓增高的患者可考慮手術(shù)治療。由全國腦血管病防治研究辦公室設(shè)計方案并組織實施，采用多中心、隨機對照研究方法，對微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血(25-40ml)與單純內(nèi)科保守治療進行了比較。結(jié)果顯示：與單純內(nèi)科保守治療相比，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小血腫不增加病死率，并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動能力，降低病殘率。

    目前，國內(nèi)外對各種手術(shù)方法的選擇仍有爭議，國家“十五”科技攻關(guān)項目比較了傳統(tǒng)開顱、CI\"引導(dǎo)血腫抽吸流和微骨窗入路3種手術(shù)方式的療效。具體的手術(shù)方式由醫(yī)生根據(jù)患者的病情及手術(shù)條件決定。結(jié)果顯示微骨窗入路及CT引導(dǎo)血腫抽吸引流術(shù)組治療高血壓的手術(shù)病死率與致殘率及預(yù)后改善情況優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組。最近一項令人期待的大型國際性的外科治療腦出血的試驗(Surgical Trial in in-tracerebralhemorrhage，STICH)發(fā)表了研究結(jié)果。STICH試驗共包括了來自27個國家的83個中心的1003例患者。其中503例接受手術(shù)治療，530例接受保守治療。然而，對于幕上的原發(fā)性腦出血患者，STICH并沒有確切的顯示出手術(shù)治療的益處。總的來說，STICH試驗的結(jié)果并沒有對現(xiàn)存的臨床實踐產(chǎn)生明顯的影響。對于是否實施手術(shù)治療或內(nèi)科保守治療以及采用何種手術(shù)方式仍需要進一步的設(shè)計合理隨機對照研究來解答。能否手術(shù)，尚需根據(jù)具體情況而定，年齡已不是手術(shù)的禁忌。

    手術(shù)適應(yīng)癥： ①腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征；②小腦半球出血血腫超過10ml或蚓部大于10ml，血腫破入腦室或腦室受壓消失，出現(xiàn)腦干癥狀或急性腦積水征象者；③基底節(jié)區(qū)出血血腫超過50ml，或破入腦室形成腦積水，或有向腦疝發(fā)展跡象的如中線移位；④腦葉出血超過40ml，特別是AVM所致且有占位效應(yīng)者；⑤阻塞性腦積水。

    手術(shù)禁忌癥：①腦干出血（亦有可定向穿刺的報道）；②大腦深部出血，可自行破入腦室減壓，手術(shù)損傷大或嚴(yán)重影響腦干者；③淀粉樣血管病所致的腦葉出血；④腦干功能衰竭，去腦僵直，進展快深昏迷者。手術(shù)方法：骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、顱骨鉆孔或錐孔血腫引流術(shù)、腦室外引流術(shù)及立體定向穿刺血腫腔引流術(shù)等。

    手術(shù)時機：尚有爭論，有主張早期或超早期（≤6h），有主張延期手術(shù)（>6h），各有利弊。筆者認為應(yīng)就具體情況而定，一般主張在12－48h手術(shù)比較安全且獲益加大。

    4．康復(fù)期治療

    早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療，可以提高存活質(zhì)量，如針灸、按摩、器械輔助訓(xùn)練、高壓養(yǎng)治療等。

    5．治療進展

    腦出血治療主要是一些支持治療，如調(diào)控血壓、降低顱內(nèi)壓、保持水電解質(zhì)平衡、注意體溫及預(yù)防癲癇等，療效一般很差。近來，很多學(xué)者注意到早期血腫擴大是CH患者早期病情惡化的重要原因?；谝陨显蛴腥颂岢瞿X出血超早期止血的必要性：(1)腦出血患者早期常常有血腫擴大；(2)血腫的體積是判斷腦出血預(yù)后的主要因素。認為超旱期止血有助于盡可能減小血腫擴大從而改善預(yù)后。這一治療方法如同腦梗死患者的早期溶栓治療一樣，治療時間窗非常重要，應(yīng)該是越早用藥越好。但與腦梗死相比，腦出血患者一般能在早期發(fā)現(xiàn)并能及時到醫(yī)院就診。而且如果超早期止血治療有效，有可能會增加早期血腫清除術(shù)的安全性。腦內(nèi)窺鏡的應(yīng)用是目前治療腦出血的新方法，對位于皮層下而不是殼核或丘腦的血腫行內(nèi)鏡下血腫抽吸術(shù)能改善神智清楚或嗜睡患者的預(yù)后，對于大血腫的患者能減少死亡率，對于小的血腫的患者能改善功能。

    6．預(yù)后

    腦出血量、血腫是否擴大、血腫周圍水腫的形成與發(fā)展和組織損傷等可能會對腦出血的預(yù)后產(chǎn)生影響。學(xué)者們試圖通過對這些因素的研究尋找到改善腦出血不良預(yù)后的措施。血腫體積、繼發(fā)性腦室出血和意識水平下降是腦出血患者預(yù)后不良的主要預(yù)測因素。其中，血腫體積是腦出血患者1個月時病死率的獨立預(yù)測因素。Hemphill等認為預(yù)測30 d死亡的獨立因素是GCS評分(大于8分)、年齡、幕下的CH、血腫體積和腦室內(nèi)血腫并根據(jù)這些危險因素建立了CH評分的分級方法。Brott等發(fā)現(xiàn)，首次CT檢查和1h內(nèi)復(fù)查的CT血腫體積擴大的同時，伴隨著GCS和NIHSS評分的惡化。血壓，尤其是發(fā)病當(dāng)天的平均動脈壓，對預(yù)測存活28天最重要，平均動脈壓與高血壓和年齡有關(guān)，平均動脈壓越高，28天存活率越低。血脂高死亡率低；應(yīng)激性高血糖預(yù)后較好。眼底出血是預(yù)后不良的征兆。再出血是影響遠期預(yù)后的主要因素。

     7．展望  目前腦出血臨床研究的兩個熱點是手術(shù)治療和超早期止血治療。rFVI a的II期臨床試驗的結(jié)果令人鼓舞，這種有效的治療措施在不久的將來會很快得到廣泛的應(yīng)用，有可能給腦出血的治療帶來新的曙光。而且以后的研究將會集中到聯(lián)合使用早期的外科手術(shù)治療和急性期的止血治療上來。其它有希望用于ICH的治療包括對腦室內(nèi)出血使用局部的溶栓治療，針對凝血終產(chǎn)物介導(dǎo)的腦損傷采用抗炎治療，這些治療措施將會對CH的治療產(chǎn)生深遠的影響。