圍麻醉期突發(fā)食管異物
筆記 杭博 排版 羅娜
一、圍麻醉期突發(fā)食管異物的發(fā)生情況及危害
圍麻醉期突發(fā)食管異物的定義：我們將手術(shù)患者脫落的牙齒（手術(shù)患兒處于換牙期間，老年手術(shù)患者牙齒松動(dòng)）、過小的牙墊及咬斷的氣管導(dǎo)管等物體意外進(jìn)入手術(shù)患者的食管，統(tǒng)一稱為圍麻醉期突發(fā)食管異物。少數(shù)病例可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡,故及時(shí)有效的治療是關(guān)鍵。
目前，國(guó)內(nèi)外已有很多關(guān)于圍麻醉期食管異物的報(bào)道，而其危害不容小覷。
①食管內(nèi)并發(fā)癥：這類并發(fā)癥主要包括食管炎、咽下部憩室、食管瘢痕性狹窄等，以食管炎最多見。異物的長(zhǎng)時(shí)間壓迫或尖銳異物造成的黏膜擦傷，均可以引起繼發(fā)性感染，演變成食管炎等并發(fā)癥。此類情況多為X線或食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)。
②食管外并發(fā)癥:此類并發(fā)癥包括食管穿孔、食管周圍炎、食管周圍膿腫、縱隔炎和膿腫、頸總動(dòng)脈破裂、胸主動(dòng)脈穿孔、主動(dòng)脈弓假性動(dòng)脈瘤、心包炎、腹膜炎、咽后膿腫、頸椎骨髓炎、氣胸、異物貫通傷等，其中食管穿孔是最常見的并發(fā)癥。由于穿孔后氣體可循此途徑進(jìn)入食管四周組織，在X線影像上可觀察到異物和食管四周有氣體、縱隔增寬、出現(xiàn)縱隔氣腫。因此診斷食管穿孔主要依靠X線影像學(xué)檢查，力爭(zhēng)早期診斷和早期處理，不得遲于24小時(shí)。
③呼吸道并發(fā)癥:此類并發(fā)癥多由食管內(nèi)滯留液體或食物殘?jiān)戳魑霘夤軆?nèi)，引起的一系列癥狀。最常見的有支氣管炎、肺不張、吸入性肺炎及肺膿腫等?；颊呖蓪绗F(xiàn)嗆咳、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，物理檢查則發(fā)現(xiàn)肺部啰音、肺小葉實(shí)變等。X線拍片則發(fā)現(xiàn)肺部紋理增粗、片狀模糊影或肺葉不張等影像學(xué)征象。
1.個(gè)體因素
（1）手術(shù)兒童食管異物的常見原因:①兒童天性頑皮好動(dòng)，在麻醉之前或麻醉恢復(fù)期間喜歡把硬幣、彈珠等小物品放入口中，而麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士沒有注意，尤其在手術(shù)患者換臺(tái)期間，偶有不慎這些小物品即可被吞入食管；②患兒吞咽功能不健全，食用帶有骨、刺或核類的食物，不慎咽下；③手術(shù)患兒哭鬧或嬉戲，易將口內(nèi)食物圏囹咽下或?qū)愇镎`咽；④食管本身存在狹窄、痙攣等疾病。
（2）成年手術(shù)患者圍麻醉期食管異物的常見原因:①義齒過松，口腔黏膜感覺減退，麻醉期間義齒不慎損傷而脫落，進(jìn)入食管；②麻醉作用睡眠時(shí)覺醒程度低下，義齒脫落，誤咽入食管；③麻醉未清醒，昏迷或精神病患善，在神志不清時(shí)可有誤咽。
2.醫(yī)源性因素
全麻時(shí)義齒脫落，鑲牙時(shí)牙模脫落，插管時(shí)套管脫落等。
3. 疾病因素
①食管自身病變食管腫瘤、食管瘢痕狹窄等手術(shù)患者，造成食物或較小食物存留。
②縱隔病變縱隔腫瘤或膿腫形成占位病變，壓迫食管，造成食管狹窄，易存留食物或細(xì)小異物。
③神經(jīng)性病變咽反射消失或吞咽反射減退，易造成誤吞誤咽。
三、圍麻醉期突發(fā)食管異物的應(yīng)對(duì)策略
1.術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備注意患者門齒有無松動(dòng)，以防術(shù)中脫落形成食管異物。
2.圍麻醉期食管異物取出的方法對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)的消毒之后插入胃鏡，找到消化道中的異物，盡量將胃內(nèi)的液體抽出，使消化道中的異物得以充分暴露，經(jīng)活檢的管道插入相關(guān)的取物器，對(duì)取物器的方向和角度進(jìn)行適宜的調(diào)整之后，確保圈套器可以較為準(zhǔn)確地將胃中的異物套住，套住異物并進(jìn)行收緊，確保異物和管腔方向的縱軸保持平行，之后進(jìn)行緩慢的退鏡操作。個(gè)別巨大或特殊異物經(jīng)食管鏡不易取出時(shí)，可行頸側(cè)進(jìn)路或開胸取出。
3.術(shù)后處理
①24小時(shí)內(nèi)經(jīng)食管鏡下順利取出異物者，不用住院，可進(jìn)食流質(zhì)飲食1?2天，同時(shí)肌內(nèi)注射抗生素3天，并恢復(fù)正常飲食。
②粗糙尖形異物，24小時(shí)后才取異物，食管鏡下見黏膜炎癥較重，取出時(shí)稍有困難，懷疑食管壁損傷者，應(yīng)禁食。靜脈滴注抗生素1?2天。無食管穿孔癥狀且胸透縱隔正常者，可逐漸由口進(jìn)食。
③高度懷疑有食管穿孔者，必須住院治療，給予禁食、輸液或鼻飼飲食，同時(shí)大劑量使用廣譜抗生素，密切觀察確定是否穿孔，如穿孔的診斷確定，立即應(yīng)按食管穿孔進(jìn)行處理。
④一旦出現(xiàn)食管周圍膿腫，膿腫位于頸段食管者可行頸側(cè)切開引流，位于中、下段食管者則需開胸引流。
⑤對(duì)于有嚴(yán)重感染的患者,應(yīng)注意:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和支持療法，防止出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和負(fù)氮平衡；對(duì)膿腫應(yīng)充分引流，換藥時(shí)應(yīng)撐開組織，用含有抗生素的生理鹽水沖洗，同時(shí)放入引流條；密切觀察病情，防止出現(xiàn)中毒性休克等全身并發(fā)癥。
四、圍麻醉期突發(fā)食管異物的思考
1.預(yù)防食管異物老年手術(shù)患者的義齒要嚴(yán)防脫落，全麻前應(yīng)取下，義齒松動(dòng)者更應(yīng)警惕脫落而誤入食管；教育兒童及其監(jiān)護(hù)人，在手術(shù)患兒麻醉前后不要將各類物體放入口中玩耍。
2.重視醫(yī)患溝通臨床工作中存在大部分患者對(duì)突發(fā)食管異物重視程度不足，對(duì)可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及后果認(rèn)知不足，故要求我們要重視醫(yī)患溝通，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者個(gè)體情況詳盡告知相關(guān)病情、手術(shù)預(yù)案出現(xiàn)并發(fā)癥概率及應(yīng)對(duì)措施，避免或減少醫(yī)療糾紛。
病例1 6歲男性患兒，體重27kg,以“持續(xù)性鼻塞、打鼾伴張口困難1年”為主訴入院，診斷為“過敏性鼻炎，腺樣體肥大”。體格檢查：心肺等重要器官功能正常，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示無異常，遂擇期行“鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)”?；純喝胧疑裰厩宄穆?/span>90次/分，血壓118/60mmHg,血常規(guī)：血紅蛋白123g/L,無麻醉前用藥。麻醉處理：由一名副主任醫(yī)師職稱的麻醉醫(yī)生和一名實(shí)習(xí)醫(yī)生共同完成麻醉，完善各項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)，開放靜脈輸液，依次靜注咪達(dá)唑侖1mg、芬太尼50ug、順式阿曲庫(kù)胺6mg和丙泊酚60mg誘導(dǎo),應(yīng)用5.5F導(dǎo)管順利氣管插管，此時(shí)未放入牙墊，固定導(dǎo)管，IPPV控制呼吸，吸入1%?2%七氟醚及泵注瑞芬太尼0.05?0.12ug/(kg·min)和丙泊酚140mg/h,因手術(shù)對(duì)肌肉松弛要求不高而未追加肌松藥。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間約1小時(shí)，手術(shù)結(jié)束前停用麻醉藥，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用小兒吸痰管分別吸盡氣管和口腔內(nèi)分泌物，并取5ml注射器的針套外裹以膠布做牙墊置入導(dǎo)管旁，5分鐘后患兒岀現(xiàn)咳嗽、吞咽反射，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量正常，但未睜眼，麻醉醫(yī)生指示拔出氣管導(dǎo)管，暫不取出牙墊，由實(shí)習(xí)醫(yī)生繼續(xù)面罩給氧，氧飽和度在95%以上，5分鐘后患兒完全清醒，可睜眼及回答問題，麻醉醫(yī)生此時(shí)欲取出牙墊卻未發(fā)現(xiàn)，檢查手術(shù)臺(tái)周圍及醫(yī)療垃圾桶均未發(fā)現(xiàn)，觀察患兒呼吸平穩(wěn)，脫氧狀態(tài)下血氧飽和度可維持在98%以上，詢問患兒未訴明顯不適，為了進(jìn)一步明確診斷,在心電監(jiān)護(hù)下，靜脈注射丙泊酚40mg后，由五官科醫(yī)生行食管鏡檢查，結(jié)果在食管中段發(fā)現(xiàn)牙墊并順利取岀，患兒漸清醒，觀測(cè)生命體征無異常15分鐘后送回病房，囑繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧并禁食2天，2天后隨訪患兒進(jìn)食及下床活動(dòng)均正常。
病例2 77歲男性患者，因“膽囊結(jié)石”在全麻下行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，常規(guī)誘導(dǎo)麻醉，由一線麻醉醫(yī)師在可視喉鏡下行氣管插管術(shù)，手術(shù)順利，停麻藥，解開口角固定膠帶發(fā)現(xiàn)患者門牙缺失，檢查口腔未發(fā)現(xiàn)缺失的門齒，詢問實(shí)施氣管插管術(shù)的一線麻醉醫(yī)師，訴不確定患者麻醉前是否存在門齒缺失，請(qǐng)消化內(nèi)科內(nèi)鏡室醫(yī)師會(huì)診，在內(nèi)鏡下于食管中段發(fā)現(xiàn)一缺失牙齒，取出順利，停麻藥后，患者意識(shí)恢復(fù)平穩(wěn)，告知患者家屬門牙不慎脫落，家屬訴術(shù)前門齒本是松動(dòng)，表示理解，術(shù)后第2天隨訪患者意識(shí)及生命指征均正常。
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