作者：李天佐、李文獻(xiàn)等
定義
廣義上講，所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物存留都可以稱之為氣道異物。由于異物位置對于麻醉管理具有重要意義，本共識(shí)將氣道異物按照異物所處的解剖位置分為以下四類：①鼻腔異物；②聲門上（聲門周圍）異物；③聲門下及氣管異物；④支氣管異物。狹義的氣道異物定義是指位于聲門下及氣管和支氣管的異物。
氣道異物還可有多種分類方法。按異物來源可分為內(nèi)源性和外源性異物，血液、膿液、嘔吐物及干痂等為內(nèi)源性異物；而由口鼻誤入的一切異物屬外源性異物。按照異物的物理性質(zhì)可以分為固體和非固體異物，常見的是固體異物。按照異物的化學(xué)性質(zhì)又可分為有機(jī)類和無機(jī)類異物，有機(jī)類異物多于無機(jī)類異物，有機(jī)類異物中又以花生、西瓜子、葵花籽等植物種子最為多見；無機(jī)類異物中則常見玩具配件、紐扣、筆套等。
流行病學(xué)
文獻(xiàn)報(bào)道中所指的“氣道異物”多指狹義的氣道異物，即聲門下、氣管和支氣管的異物。氣道異物多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，所占比例約為70%~80%,4~7歲的學(xué)齡前兒童約占20%，男孩發(fā)病率高于女孩。80%以上的氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)，少數(shù)位于聲門下及總氣道內(nèi)，在極少數(shù)患兒異物位于多個(gè)部位；多數(shù)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管異物多于左側(cè),也有文獻(xiàn)報(bào)道左右兩側(cè)發(fā)生率相似。氣道異物是導(dǎo)致4歲以內(nèi)兒童意外死亡的主要原因。在美國，每年約有500~2000個(gè)兒童因氣道異物死亡,入院后死亡率為3.4%,國內(nèi)報(bào)道的入院后死亡率在0.2%~1%,尚缺乏入院前死亡率的資料。
病理生理學(xué)
異物吸入氣道造成的損傷可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷又包括機(jī)械損傷（如粘膜損傷、出血等）和機(jī)械阻塞。異物吸入后可能嵌頓在肺的各級支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張、肺氣腫的改變。異物存留會(huì)導(dǎo)致不同的閥門效應(yīng)，如雙向閥效應(yīng)，指氣流可進(jìn)可出但部分受限；止回閥效應(yīng)，指氣流進(jìn)入多于流出，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫；球閥效應(yīng)，氣流能進(jìn)入但不能流出，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫；截止閥（stop valve）效應(yīng)，指氣流無法進(jìn)出，肺內(nèi)氣體吸收導(dǎo)致阻塞性肺不張。間接損傷是指存留的異物導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、感染、肉芽形成等。
診斷
1. 病史和癥狀、體征 異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）是氣道異物最重要的診斷依據(jù)，有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為93.2%,特異度為45.1%,陽性預(yù)測值為86.5%,陰性預(yù)測值為63.6%。其他臨床表現(xiàn)有咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、紫紺等。兩肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音低下，當(dāng)異物位于聲門下時(shí)兩側(cè)呼吸音對稱，但常?？陕牭教卣餍缘穆曢T下拍擊音。
2.影像學(xué)檢查 胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT掃描等影像學(xué)檢查可以幫助診斷。只有約10%的異物能在X線照射下顯影。一般認(rèn)為胸透見呼吸時(shí)縱膈擺動(dòng)具有較大的診斷意義。大多數(shù)情況下胸片顯示的是一些提示氣道異物的間接征象，如肺氣腫、肺不張、肺滲出等。約有25%的患兒顯示正常的胸片,胸片結(jié)合胸透檢查可以提高早期診斷率。頸側(cè)位片有助于發(fā)現(xiàn)聲門下氣道異物。CT三維成像技術(shù)可以顯示第6~7級支氣管內(nèi)的異物，研究顯示CT三維重建檢查可以準(zhǔn)確地識(shí)別異物，檢查結(jié)果與傳統(tǒng)硬支氣管鏡檢查結(jié)果的符合率較高。
3.其他 纖維支氣管鏡檢查是一種微創(chuàng)的診斷方法，對可疑患兒進(jìn)行纖支鏡檢查可以使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查所帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。硬支氣管鏡檢查在早年曾作為一種兼有診斷和治療作用的方法普遍應(yīng)用于可疑氣道異物患兒。近年來很多無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法如CT三維重建檢查和纖維支氣管鏡檢查的診斷價(jià)值得到肯定，而使用有創(chuàng)的硬支氣管鏡檢查作為一種診斷手段已經(jīng)受到質(zhì)疑。也有學(xué)者提出一套包含病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等內(nèi)容的評分系統(tǒng)，主張根據(jù)評分結(jié)果來選擇進(jìn)行診斷性的纖維支氣管鏡檢查或治療性的硬支氣管鏡手術(shù)。
早期診斷（24小時(shí)以內(nèi)）可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是僅有52.6%的患者在24小時(shí)內(nèi)得出診斷并接受治療,很多患兒常被漏診而作為哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受內(nèi)科治療。延誤診斷時(shí)異物存留時(shí)間延長將會(huì)導(dǎo)致炎癥加重和肉芽形成，手術(shù)時(shí)容易發(fā)生出血、氣道高敏反應(yīng)等并發(fā)癥。相反地，也有一部分上呼吸道感染、哮喘、急性喉炎、肺炎等患兒被誤診為氣道異物而接受支氣管鏡檢查。對于異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，術(shù)前進(jìn)行CT三維重建檢查以及纖支鏡檢查是可取的診斷方法。
病程
一般將病程分為四期,但不是所有病例都有典型的分期，由于異物的位置、大小、性質(zhì)、存留時(shí)間以及并發(fā)癥不同而病情進(jìn)展各異。
1.異物進(jìn)入期 異物經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管時(shí)，均有憋氣和劇烈咳嗽。若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生極度呼吸困難，甚至窒息死亡；若異物進(jìn)入更深的支氣管內(nèi)，除有輕微咳嗽或憋氣以外，可沒有明顯的臨床癥狀。
2.安靜期 異物吸入后可停留在支氣管內(nèi)某一處，此時(shí)可無癥狀或僅有輕咳，此期長短不一，與異物性質(zhì)及感染程度有關(guān)。
3.刺激期或炎癥期 因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)。
4.并發(fā)癥期 輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。
手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)
硬支氣管鏡（最常用的是Karl-Storz支氣管鏡）下取異物仍是目前氣道異物取出術(shù)最常用的手術(shù)方法,其優(yōu)點(diǎn)是視野好、操作空間大、便于術(shù)中通氣和吸引，結(jié)合支氣管內(nèi)鏡視頻監(jiān)視系統(tǒng)更便于取出異物。近年來也有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取氣道異物也取得了滿意的成功率，但強(qiáng)調(diào)必須備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員以備前者失敗后的應(yīng)急之選。喉罩的應(yīng)用為纖維支氣管鏡檢查和異物取出術(shù)中維持良好的通氣和氧供提供了便利。一般認(rèn)為，對于診斷明確的病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物；而對于可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物。目前，硬支氣管鏡手術(shù)在治療方面的作用是肯定的，但不推薦其作為診斷的手段；而對于纖維支氣管鏡應(yīng)重視其診斷價(jià)值，嘗試治療還需積累更多經(jīng)驗(yàn)。
雖然早期診斷和早期手術(shù)可以提高氣道異物取出術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是支氣管鏡手術(shù)是一類風(fēng)險(xiǎn)高、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員的配合，是否要在條件相對較差的夜間手術(shù)還是推遲到次日工作時(shí)間手術(shù)是需要權(quán)衡的問題，有學(xué)者認(rèn)為對于穩(wěn)定的氣道異物患者即異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難的患者，將手術(shù)推遲到工作時(shí)間進(jìn)行并不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率。
麻醉前評估
首先要快速評估患者有無窒息、呼吸窘迫、紫紺、意識(shí)不清等需要緊急處置的危急狀況，若患者一般情況比較平穩(wěn)，可以繼續(xù)進(jìn)行以下詳細(xì)的麻醉前評估。
1.患者一般情況 患者的年齡以及是否合作對于麻醉誘導(dǎo)方案和通氣方式的選擇非常重要。不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導(dǎo)方案，小于10個(gè)月的患兒置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔通氣方案?；颊叽饲叭粲性嚾‘愇锸中g(shù)史，則可能因上次手術(shù)造成氣道損傷或異物移位、碎裂而增加此次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。
2.判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時(shí)間 通過詳細(xì)詢問病史（尤其是異物吸入史）以及對癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合評估，可以比較準(zhǔn)確地判斷有無氣道異物以及異物的位置、大小、種類、存留時(shí)間等。這些信息對于麻醉方案和通氣方式的選擇極為重要（見“麻醉方法”部分）。存留時(shí)間較長的植物種子類異物常常會(huì)產(chǎn)生花生四烯酸等炎癥介質(zhì)而加重肺部炎癥，術(shù)中和術(shù)后比較容易出現(xiàn)低氧血癥。如果患者異物吸入史不明確，但有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、喘息、哮鳴音等癥狀和體征，需要做診斷性支氣管鏡檢查來排除氣道異物時(shí)，麻醉醫(yī)生要考慮是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，對這些患者進(jìn)行支氣管鏡檢查操作會(huì)增加對呼吸道的激惹，麻醉處理尤其是麻醉恢復(fù)期的管理可能極其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導(dǎo)管拔除困難等。
3.評估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導(dǎo)致的并發(fā)癥 如果患兒在術(shù)前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發(fā)作等合并癥，則術(shù)中比較容易出現(xiàn)低氧血癥，術(shù)后也容易發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統(tǒng)不良事件。如果患兒在術(shù)前因氣道異物發(fā)生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應(yīng)等，圍術(shù)期的麻醉處理也將比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。
4.對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評估 除了對患者的病情進(jìn)行評估以外，麻醉醫(yī)生還需要對耳鼻喉科醫(yī)生的操作技能和麻醉醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評估。如耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡的操作不夠嫻熟，則可采用保留自主呼吸或噴射通氣的方式以提供從容的置鏡時(shí)間，而選擇哪一種用藥方案則依據(jù)麻醉醫(yī)生以及所在單位和治療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)而定。
麻醉前準(zhǔn)備
1.氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查
2.藥品準(zhǔn)備（按照不同的麻醉方案準(zhǔn)備以下藥品中的數(shù)種）
（1）七氟烷；
（2）阿托品0.1mg/ml;
（3）地塞米松1mg/ml或甲強(qiáng)龍10mg/ml;
（4）芬太尼10μg/ml;
（5）丙泊酚10mg/ml;
（6）琥珀膽堿10mg/ml（或米庫氯銨0.5mg/ml）；
（7）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml;
（8）瑞芬太尼10μg/ml;
（9）利舒卡（含7%利多卡因）噴劑；
（10）2%利多卡因注射液（接喉麻管）；
（11）其他搶救藥品，如腎上腺素等，可配制成10 μg/ml溶液備用。
3.器械和物品準(zhǔn)備 手動(dòng)噴射通氣裝置（調(diào)整到合適的壓力）、連接麻醉機(jī)和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負(fù)壓吸引器、氣管切開包等。
4.人員準(zhǔn)備 氣道異物取出（探查）術(shù)的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)都很高，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在場（至少需要各2名），還需要有熟練的護(hù)理人員。
5.麻醉方案的確定和溝通 制定麻醉方案包括選擇誘導(dǎo)用藥、維持用藥、通氣方式以及手術(shù)結(jié)束以后的氣道維持方式等，還要有發(fā)生各種意外和并發(fā)癥時(shí)的應(yīng)對措施。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)各種變化時(shí)，麻醉方案也需做相應(yīng)的調(diào)整。氣道異物的手術(shù)特別強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生以及護(hù)理人員的合作，因此在術(shù)前麻醉醫(yī)生要和耳鼻喉科醫(yī)生就麻醉方案以及可能的調(diào)整方案作充分的溝通以達(dá)成共識(shí)。
明天將給大家獻(xiàn)上各類氣道異物的取出術(shù)的麻醉方法及并發(fā)癥的處理。
本文摘自《氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識(shí) 》
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