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　　在西方國(guó)家，30%上消化道異物患者伴隨基礎(chǔ)疾病(如嗜酸性食管炎、食管動(dòng)力障礙、食管狹窄、食管裂孔疝、胃食管反流病、賁門(mén)失弛緩癥、上消化道憩室等)，這些病變?cè)黾恿松舷喇愇锏陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；9%的食管異物患者診斷為嗜酸性食管炎，成人食管內(nèi)食物團(tuán)塊伴嗜酸性食管炎者占33%，兒童患者中高達(dá)53%。胃輕癱、胃腸道術(shù)后、肥厚性幽門(mén)狹窄、腸道假性梗阻等與胃結(jié)石密切相關(guān)。在我國(guó)，上消化道異物多由誤吞引起，因基礎(chǔ)疾病所致異物滯留比例較低。

　　異物導(dǎo)致的出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥常發(fā)生于消化道狹窄和折返彎曲處，伴有先天性消化道畸形或消化道手術(shù)史的異物患者常為并發(fā)癥的高危人群。食管異物所致并發(fā)癥發(fā)生率最高，與滯留時(shí)間成正相關(guān)，滯留≥24 h、72 h的并發(fā)癥發(fā)生率分別上升2倍和7倍，內(nèi)鏡治療成功率因此下降。不同異物并發(fā)癥發(fā)生情況與嚴(yán)重程度各異：腐蝕性異物易使食管液化壞死，磁性異物可致消化道瘺管形成，尖銳異物穿孔發(fā)生率達(dá)15%～35%。

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查可診斷上消化道異物，診斷流程如圖1所示。

圖1 上消化道異物診斷流程

　　上消化道異物處理方式主要包括自然排出、內(nèi)鏡處理和外科手術(shù)。在西方國(guó)家，絕大多數(shù)(80%～90%)消化道異物讓其自然排出，10%～20%須內(nèi)鏡處理，約1%的患者借助外科手術(shù)，但蓄意吞服異物者內(nèi)鏡處理比例高達(dá)63%～76%。我國(guó)上消化道異物種類(lèi)與西方國(guó)家不同，內(nèi)鏡處理比例較高。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡處理具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，兼具診斷和治療的雙重價(jià)值。原則上，耐受內(nèi)鏡操作且無(wú)并發(fā)癥的普通上消化道異物均適合內(nèi)鏡處理：口咽部、食管入口上方的異物，應(yīng)首先用喉鏡試取，失敗者再行胃鏡或硬質(zhì)食管鏡；食管中上段異物可在胃鏡或硬質(zhì)食管鏡下處理；雖然某些胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)異物可等待其自然排出，但存在排出失敗、長(zhǎng)期滯留于體內(nèi)而造成并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，臨床實(shí)踐中，可酌情安排內(nèi)鏡干預(yù)，嘗試取出。

(1)絕對(duì)適應(yīng)證：耐受并配合內(nèi)鏡操作、預(yù)計(jì)難以自然排出且無(wú)并發(fā)癥的普通異物患者。

(2)相對(duì)適應(yīng)證：① 胃內(nèi)容物未完全排空的急診內(nèi)鏡患者，應(yīng)氣管內(nèi)插管，防止誤吸；② 不配合內(nèi)鏡操作者，應(yīng)在氣管內(nèi)插管全身麻醉下操作；③ 無(wú)并發(fā)癥的高危異物患者，宜在氣管內(nèi)插管全身麻醉下操作。

(1)絕對(duì)禁忌證：① 合并有心、腦、肺等重要器官疾病，不能耐受內(nèi)鏡診療者；② 異物導(dǎo)致大量出血者；③ 異物導(dǎo)致嚴(yán)重全身感染者；④ 異物為毒品袋者。符合內(nèi)鏡處理絕對(duì)禁忌證的患者，由外科醫(yī)生評(píng)估病情后擬定手術(shù)治療方案。

(2)相對(duì)禁忌證：① 異物導(dǎo)致瘺管形成者；② 異物導(dǎo)致局部膿腫、積氣者；③ 異物導(dǎo)致可疑或明確穿孔者；④ 異物臨近重要器官與大血管，內(nèi)鏡下取出后可能導(dǎo)致器官損傷、大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者。符合內(nèi)鏡處理相對(duì)禁忌證的患者，經(jīng)各相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診后擬定多學(xué)科協(xié)作治療方案(如圖2所示)：不宜內(nèi)鏡干預(yù)的患者應(yīng)通過(guò)外科手術(shù)處理；如需內(nèi)鏡干預(yù)，應(yīng)以外科處理為主，按照外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)做術(shù)前準(zhǔn)備，在外科醫(yī)生的協(xié)助下，內(nèi)鏡醫(yī)生于手術(shù)室試取異物，內(nèi)鏡處理失敗者轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。

圖2  上消化道異物多學(xué)科協(xié)作治療流程

　　內(nèi)鏡處理時(shí)機(jī)取決于臨床表現(xiàn)、異物種類(lèi)、部位、滯留時(shí)間等，主要包括急診內(nèi)鏡和擇期內(nèi)鏡。原則上，高危異物以急診內(nèi)鏡處理為主，普通異物常于擇期內(nèi)鏡下處理。

　　存在以下情況的上消化道異物患者，須行急診內(nèi)鏡：(1)易損傷黏膜、血管而導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥的尖銳異物；(2)腐蝕性異物；(3)多個(gè)磁性異物或磁性異物合并金屬；(4)食管內(nèi)異物滯留≥24 h；(5)食管內(nèi)異物出現(xiàn)氣促、呼吸窘迫等氣管?chē)?yán)重受壓合并梗阻表現(xiàn)；(6)食管內(nèi)異物出現(xiàn)吞咽唾液困難、流涎等食管完全梗阻表現(xiàn)；(7)胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)異物出現(xiàn)胃腸道梗阻、損傷表現(xiàn)。

　　存在以下情況的上消化道異物患者，應(yīng)在24 h內(nèi)盡早安排內(nèi)鏡診療：(1)直徑≥2.5 cm的異物；(2)長(zhǎng)度≥6 cm的異物；(3)單個(gè)磁性異物；(4)自然排出失敗的異物；(5)未達(dá)到急診內(nèi)鏡指征的食管異物；(6)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)但未達(dá)到急診內(nèi)鏡指征的胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)異物。

(1)禁食、水：擇期內(nèi)鏡患者須禁食至少6～8 h以排空胃內(nèi)容物，禁水至少2 h；急診內(nèi)鏡患者可酌情放寬禁食、水時(shí)間。

(2)鎮(zhèn)靜、麻醉：成人患者可行普通胃鏡診療，有時(shí)因異物處理時(shí)間較長(zhǎng)、操作相對(duì)復(fù)雜造成患者不適，導(dǎo)致消化道蠕動(dòng)增加，可能造成異物移位，增加治療難度，宜在深度鎮(zhèn)靜或麻醉下處理；兒童、精神異常、不配合內(nèi)鏡操作、行硬質(zhì)食管鏡或術(shù)前、術(shù)中內(nèi)鏡的患者應(yīng)在氣管內(nèi)插管全身麻醉下操作；難以耐受普通胃鏡、異物數(shù)量多或預(yù)計(jì)內(nèi)鏡處理難度較大者，必要時(shí)也可考慮全身麻醉。

(1)內(nèi)鏡：① 喉鏡：口咽部、食管入口上方的異物，可嘗試在喉鏡下處理。② 胃鏡和硬質(zhì)食管鏡：胃鏡的使用最為廣泛，可以發(fā)現(xiàn)消化道潛在病變，明確異物所致并發(fā)癥，治療成功率≥95%，僅0～5%出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。硬質(zhì)食管鏡可以保護(hù)食管黏膜，方便鉗取器械反復(fù)進(jìn)出食管，并能擴(kuò)張、支撐食管，獲得較大的視野和操作空間。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，胃鏡與硬質(zhì)食管鏡的治療成功率相當(dāng)，聯(lián)合兩種內(nèi)鏡可100%取出異物，但使用硬質(zhì)食管鏡的患者舒適度較低且術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥。處于環(huán)咽部、下咽部、食管上括約肌平面的異物，可嘗試胃鏡或硬質(zhì)食管鏡處理，若需擴(kuò)張、支撐食管，或需鉗取器械多次進(jìn)出食管，建議使用硬質(zhì)食管鏡；其余部位的食管中上段異物宜使用胃鏡處理，操作失敗者，再試行硬質(zhì)食管鏡。③ 鼻胃鏡、小腸鏡：低齡患兒或普通內(nèi)鏡難以通過(guò)消化道者，可嘗試更為纖細(xì)的鼻胃鏡。十二指腸內(nèi)異物可酌情使用小腸鏡處理。

(2)鉗取器械：常規(guī)鉗取器械包括活檢鉗、異物鉗(鼠齒鉗、鱷嘴鉗等)、圈套器、取石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)兜等(如圖3所示)。國(guó)內(nèi)外多個(gè)內(nèi)鏡中心的數(shù)據(jù)顯示，鼠齒鉗的使用最為廣泛，占所有器械的24.0%～46.6%，圈套器占4.0%～23.6%。器械的選擇取決于異物大小、形狀、種類(lèi)等。圈套器和取石網(wǎng)籃常用于取出較長(zhǎng)異物，取石網(wǎng)兜適用于較小的圓球形異物，而扁平異物(如硬幣、紐扣等)首選異物鉗。某些取出難度較大的異物，可嘗試雙通道內(nèi)鏡下聯(lián)合使用多個(gè)鉗取器械處理。另外，某些異物可酌情采用特殊器械取出：若食管內(nèi)異物難以鉗取，可將擴(kuò)張氣囊越過(guò)異物遠(yuǎn)端，充氣擴(kuò)張后拖出；有孔異物(如紐扣、戒指、鑰匙等)可用活檢鉗將絲線(xiàn)穿引入孔后通過(guò)牽拉絲線(xiàn)取出；金屬性異物、磁性異物等可嘗試在磁性異物鉗吸引下取出。

圖4 上消化道異物內(nèi)鏡處理常用保護(hù)器材　4A：外套管；4B：保護(hù)罩；4C：透明帽

(3)保護(hù)器材：常用保護(hù)器材有外套管、保護(hù)罩、透明帽等，如圖4所示。① 外套管：外套管在保護(hù)食管和食管-胃交界處黏膜的同時(shí)，便于內(nèi)鏡下試取長(zhǎng)異物、尖銳異物、多件異物和清理食物團(tuán)塊，增加治療的安全性與有效性。但兒童患者食管相對(duì)狹小，不宜使用外套管，可用保護(hù)罩或透明帽代替。② 保護(hù)罩：將保護(hù)罩倒置于內(nèi)鏡前端，鉗取異物后，退鏡時(shí)保護(hù)罩順勢(shì)翻轉(zhuǎn)并包裹異物，避免異物與消化道黏膜接觸，起到保護(hù)作用。保護(hù)罩配合適當(dāng)?shù)你Q取器械，便于安全取出尖銳、較長(zhǎng)和較大異物。③ 透明帽：國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將透明帽置于內(nèi)鏡前端能獲得更加清晰的視野，減少操作時(shí)間，降低操作風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)負(fù)壓吸引作用，透明帽有助于吸取食物團(tuán)塊，方便后續(xù)處理。

上消化道異物主要包括短、鈍異物，長(zhǎng)異物，尖銳異物，金屬性異物，腐蝕性異物，磁性異物，食管內(nèi)食物團(tuán)塊，毒品袋等，其內(nèi)鏡處理方式有所不同，詳見(jiàn)表1。

術(shù)后密切觀測(cè)病情，監(jiān)測(cè)患者生命體征，酌情限制飲食、使用黏膜保護(hù)劑。必要時(shí)復(fù)查X線(xiàn)平片、CT、血常規(guī)、內(nèi)鏡等以明確療效。異物導(dǎo)致瘺管形成，局部膿腫、積氣或穿孔者，取出后應(yīng)保持引流通暢，多可自行愈合。

內(nèi)鏡處理上消化道異物盡管屬于微創(chuàng)治療，但受設(shè)備器械、技術(shù)方法、具體病變情況等因素的影響，仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括黏膜損傷、出血、感染、穿孔、誤吸等。食管上段異物、異物滯留≥48 h、內(nèi)鏡治療前黏膜已損傷者更易出現(xiàn)內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥。

(1)黏膜損傷、出血：內(nèi)鏡操作導(dǎo)致黏膜損傷、出血者，禁食并給予抑酸劑與黏膜保護(hù)劑。術(shù)中少量滲血，內(nèi)鏡噴灑冰生理鹽水去甲腎上腺素液即可；出血較多則酌情選用電凝止血或止血夾閉合止血。若內(nèi)鏡下止血效果欠佳，除內(nèi)科補(bǔ)液、輸血等處理外，須外科手術(shù)干預(yù)。

(2)感染：胃腸道細(xì)菌通過(guò)黏膜損傷處進(jìn)入體內(nèi)，可引起局部或全身感染，除禁食、抑酸、補(bǔ)液外，應(yīng)給予患者足量抗生素治療。局部膿腫應(yīng)充分引流，保守治療失敗者，須外科手術(shù)處理。

(3)穿孔：穿孔常伴隨膿液產(chǎn)生，原則上應(yīng)保持引流通暢：已存在外引流者可酌情閉合創(chuàng)面；無(wú)外引流者不宜過(guò)早閉合創(chuàng)面，禁食、補(bǔ)液、充分引流后多可自行閉合[73]。若病情未改善，須外科手術(shù)治療。

(4)誤吸：胃內(nèi)容物未完全排空的患者在急診內(nèi)鏡操作過(guò)程中有誤吸風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生，立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，使患者處于頭低足高位，扣拍背部，及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液與嘔吐物，必要時(shí)行氣管內(nèi)吸引、氣管切開(kāi)等搶救措施。