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溶栓療法開展以前，AMI的住院死亡率超過30%，溶栓療法開展后，AMI住院死亡率下降至6%~7%，明顯地降低病死率，是AMI治療學發(fā)展史上降低死亡率最明顯的治療手段。

在急性心肌梗死發(fā)病后，應爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的是使梗死相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。

①反映左室下壁電活動的3個導聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)中有兩個導聯(lián)，胸導聯(lián)(V1~V6)中有兩個相鄰導聯(lián)或?qū)?lián)I、aVL的ST段抬高≥0.2mV或出現(xiàn)新的病理性Q波，且含硝酸甘油后，ST段不回降。

②典型的心肌缺血性疼痛，持續(xù)時間超過30分鐘以上，含服硝酸甘油癥狀不緩解。

③心肌缺血性疼痛發(fā)病時間少于12小時。

①絕對禁忌證：

(a)半年內(nèi)有腦血管病或TIA發(fā)作史，任何時間的腦出血病史。

(b)有出血素質(zhì)及內(nèi)源凝血功能障礙。

(c)有活動性出血，如胃腸道泌尿生殖系統(tǒng)等。

(d)10天內(nèi)做過大手術(shù)、活檢、外傷、流產(chǎn)等。

(e)妊娠。

(f)主動脈夾層動脈瘤或急性心包炎。

(g)難以控制的高血壓。

(h)嚴重的肝、腎功能損害。

(i)擴張型心肌病或心臟瓣膜病，高度懷疑左房、左室有新鮮血栓或瓣膜贅生物。

(j)長時間的心肺復蘇超過10分鐘者。

②相對禁忌證：

(a)心電圖顯示有左室肥厚(通常反映有長期嚴重高血壓病)。

(b)糖尿病視網(wǎng)膜病變，無活動性出血。

(c)體質(zhì)瘦弱。

關(guān)于病人的選擇還有一些問題。首先是年齡，以前的要求是病人年齡要小于70歲。但過分強調(diào)年齡使一些適合溶栓的病人因為年齡偏大而失去了溶栓的機會，恰恰是這些未溶栓的病人是危險性最高的病人。因此，目前認為，年齡已不是絕對因素。其次是時間問題，以前的主張是從典型的胸痛發(fā)作時間不超過6小時為溶栓的最佳時機。目前認為，12小時內(nèi)都是溶栓的適應證，超過12小時的病人，如果心電圖ST段仍抬高，仍有胸痛，仍應給予溶栓治療。

（溶栓時間窗）

溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù),出凝血時間及血型。

①即刻口服水溶性阿司匹林0.15~0.3g，以后每日0.15~0.3g，3~5日后改服50~150mg，出院后長期服用小劑量阿司匹林?？寡“逅幬锇⑺酒チ峙c溶栓劑合用，作用相加而不增加出血的風險，應早期應用。首劑不應少于150mg?？鼓幬锔嗡卦谌芩ㄖ委熯^程中的地位尚不清楚，rt-PA依賴于肝素，需在溶栓治療早期同時靜脈使用。SK、UK不依賴于肝素。

②常用溶栓藥物

A、尿激酶：尿激酶是腎臟產(chǎn)生的一種活性蛋白酶，可以從尿中提取，也可以由培養(yǎng)人腎胚細胞提取。國外生產(chǎn)的尿激酶較鏈激酶價格貴，所以應用較少。國內(nèi)生產(chǎn)的尿激酶價格較便宜，是目前國內(nèi)首選的溶栓劑。尿激酶可直接地激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期為18~22分鐘，但是降解纖維蛋白原和凝血因子的作用可以持續(xù)到12~24小時。尿激酶無抗原性，不引起過敏反應，血中也不存在抗尿激酶抗體。劑量為100~150萬U，30分鐘內(nèi)輸入。

B、鏈激酶：鏈激酶是一種蛋白質(zhì)，由C組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)過程中產(chǎn)生，分子量為48000。半衰期為18~33分鐘。SK不直接激活纖溶酶原，而是通過與纖溶酶原結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復合物，間接地激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。國內(nèi)應用SK最早、最廣泛。劑量為75~150萬U，在1小時內(nèi)輸入。SK具有抗原性，輸注SK引起過敏反應較多(2%~4%)，如發(fā)熱、皮疹、低血壓等。所以，靜脈應用SK前應靜注地塞米松5mg。病人接受SK治療后，體內(nèi)抗SK抗體滴度迅速增加,可達到用藥前的50~100倍,持續(xù)4~6個月之久，還觀察到IgG的升高。因此,在SK應用后半年內(nèi)不宜重復使用。另外，SK輸入過快時可引起低血壓，應予注意。

C、t-PA：美國FDA批準的總劑量為100mg，首先靜脈快速注射10mg，之后的第1小時內(nèi)50mg，此后的2小時再每小時20mg靜脈滴注，總共用藥3小時。

D、APSAC：可快速靜脈注射,5~10分鐘靜脈注入30U。副作用與SK相同，如低血壓、過敏反應等。

①癥狀及體征：經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細觀察皮膚、粘膜、咯痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。

②心電圖記錄：溶栓前應做18導聯(lián)心電圖，溶栓開始后3小時每半小時復查一次12導聯(lián)心電圖(正后壁、右室梗死仍做18導聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖，導聯(lián)電極位置應嚴格固定。

③用肝素者需監(jiān)測凝血時間。

可用Lee White三管法，正常為4~12分鐘；或APTT法，正常為35~45秒。

④發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。

①冠狀動脈造影：冠狀動脈造影可直觀判斷溶栓后梗死有關(guān)血管開通情況，達到TIMI Ⅱ~Ⅲ級判為梗死相關(guān)血管再通。

TIMI 0級：完全閉塞，病變遠端無造影劑通過。

TIMI Ⅱ級：病變遠端有造影劑部分通過，但梗死相關(guān)血管中充盈不完全，無有效的灌注。

TIMI Ⅱ級：病變遠端有造影劑通過，但造影劑充盈和排空速度明顯慢于正常冠狀動脈,灌注不充分。

TIMI Ⅲ級：梗死相關(guān)冠狀動脈的造影劑充盈和排空速度均正常，有充分的灌注。

②臨床評價再通的標準：

(a)開始給藥后4小時內(nèi)缺血性胸痛緩解或明顯減輕。

(b)開始給藥后4小時內(nèi)心電圖升高的ST段迅速回降到等電位線或ST段升高最明顯導聯(lián)的ST段較用藥前下降50%以上。

(c)開始用藥后4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心率失常。如加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。

(d)CK-MB的峰值提前。

具備以上4項中的兩項或兩項以上判為再通。

①出血：

(a)輕度出血：皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。

(b)重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性休克或低血壓，須要輸血者。

(c)危及生命部位的出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。

②再灌注心律失常，注意其對血液動力學的影響。

③一過性低血壓及其他的過敏反應(多見于SK或rSK)等。

①再度發(fā)生胸痛，持續(xù)≥半小時，含服硝酸甘油不能緩解。

②ST段再度抬高。

③血清CK-MB酶水平再度升高。

上述三項中具備兩項者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象，可考慮再次應用溶栓藥物，劑量根據(jù)情況而定。但SK或rSK不能重復用，可改用其他溶栓劑。.

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