病史簡介
患者男性，83歲，主訴“反復(fù)胸悶痛半年余，加重伴氣促2天”。
半年前，患者多于輕度活動后出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓榨樣，無向他處放射，伴有氣促，休息可以緩解，每天發(fā)作數(shù)次，未行正規(guī)診治。近2天患者胸悶痛、氣促癥狀加重，休息狀態(tài)下亦出現(xiàn)，癥狀每次持續(xù)約半小時，每天發(fā)作1~2次，曾在我院門診就診，心電圖示“ST-T改變（考慮左主干或三支血管病變）”，擬診為急性冠脈綜合征，今為進一步診治收入我科。
患者有高血壓、糖尿病、腦梗死及痛風(fēng)病史。
體溫36.5℃，血壓150/94mmHg，脈搏80次/分，心率80次/分。雙肺呼吸音粗，雙肺滿布粗濕啰音；心界不大，心率80次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。未見其他陽性體征。
心功酶：α-羥基丁酸脫氫酶（HBDH）196 U/L（參考值90～182U/L），乳酸脫氫酶（LDH）265 IU/L（參考值100~240 IU/L），肌酸激酶（CK）222 IU/L（參考值24~194 IU/L）。
生化檢驗：尿酸（URIC）485.0μmol/L（參考值150～440μmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.11 mmol/L（參考值2.85～3.10 mmol/L）。
心肌二項：超敏肌鈣蛋白T （TNT-HS）4004.0 pg/mL，B型利鈉肽原[ProBNP（E）] 8118.0 pg/mL。
心電圖顯示患者心前區(qū)R波上升不良，胸片呈典型心衰肺水腫表現(xiàn)（圖1）；心臟彩超顯示符合高血壓性心臟病合并冠心病超聲改變，左室收縮舒張功能減退，左室射血分數(shù)（LVEF）為44%。
圖1. 患者胸片
頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈硬化斑塊形成，右側(cè)頸總動脈內(nèi)多發(fā)低回聲不穩(wěn)定斑塊致使該頸內(nèi)動脈起始端狹窄約72%。
冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能KILLIP 3級； 2型糖尿??； 高血壓；痛風(fēng)；右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄；陳舊性腦梗死。
給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、依折麥布片10 mg、泮托拉唑腸溶片40 mg、貝那普利片10 mg、呋塞米20 mg、螺內(nèi)酯20 mg口服，每日1次。阿托伐他汀鈣20 mg口服，每晚1次；二甲雙胍500 mg口服，每日3次，門冬胰島素30針15 U皮下注射，每日2次；麝香保心丸2粒口服，每日3次。
冠脈造影顯示：左前降支（LAD）近段可見鈣化病變，局限性狹窄95% ，中段局限性狹窄30%-40%，LAD前向血流TIMI 3級，D1開口狹窄95%；左回旋支（LCX）近段局限性狹窄約90%-95%，LCX前向血流TIMI 3級，鈍緣支（OM）開口狹窄95%，OM前向血流TIMI 3級。右冠脈主干（RCA）近段狹窄30%，前向血流TIMI 3級，遠段后三叉開口前狹窄95%-99%，前向血流TIMI 3級。
左冠狀動脈經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：球囊預(yù)擴張LAD近段，隨后于LAD近段病變處置入Resolute 3.0×24 mm藥物支架，造影示LAD近段狹窄消失，前向TIMI血流3級。
右冠狀動脈PCI：球囊預(yù)擴張RCA遠段后三叉前病變處，隨后于RCA近段病變處置入Resolute 3.0×30 mm藥物支架，再送入高壓球囊擴張，多體位復(fù)查造影，RCA遠段狹窄消失。
經(jīng)系統(tǒng)抗血小板、抗凝、調(diào)脂、控制血糖及介入治療后患者癥狀減輕。患者仍存在多處冠脈狹窄，術(shù)后心絞痛仍有發(fā)作可能。
心肌二項： 超敏肌鈣蛋白T （TNT-HS）3515.0 pg/mL，前腦鈉肽 [ProBNP（E）] 5879.0 pg/mL；心臟彩超：LVEF為57%。
臨床思辨
該患者診斷為冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死，急性發(fā)作，心功能KILLIP 3級，心肌酶升高，且右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，為再發(fā)卒中的高危人群，存在PCI治療指征。患者既往患糖尿病，冠脈造影示廣泛、嚴重的糖尿病心血管病變，左右冠脈均存在多處狹窄。行PCI術(shù)后，LAD近段狹窄及RCA遠段狹窄消失。但是，PCI術(shù)后患者仍存在多處冠脈狹窄，術(shù)后心絞痛仍有發(fā)作可能。在用藥方面，患者為心衰肺水腫不宜使用β受體阻滯劑，同時，患者使用呋塞米、螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物后血壓較低，不宜使用硝酸酯類藥物進行治療。
目前，PCI手術(shù)在冠心病治療中的作用已得到廣泛認可?！读~刀》雜志發(fā)表的一項薈萃分析顯示，直接PCI相對于溶栓治療，可明顯降低急性心肌梗死的死亡率、再次心肌梗死及卒中發(fā)生率。在我國，PCI手術(shù)應(yīng)用率也呈逐年上升趨勢，數(shù)據(jù)顯示，2015年中國內(nèi)陸冠心病介入治療達到500946例，僅次于美國居世界第二位。
但是，行PCI手術(shù)是否意味著一勞永逸？研究顯示，PCI術(shù)后多數(shù)患者仍會出現(xiàn)心絞痛癥狀。對于PCI術(shù)后出現(xiàn)心絞痛癥狀的原因，有學(xué)者認為這可能與多種機制有關(guān)，如血運重建不完全、存在微血管病變、內(nèi)皮功能障礙、微循環(huán)障礙、心肌能量代謝障礙等。那么，臨床該如何處理這些PCI手術(shù)都無法解決的難題？對于此，祖國醫(yī)學(xué)可能會帶給我們一些啟示。
在本例患者的藥物治療中，除常規(guī)二級預(yù)防藥物外，我們加用了心血管疾病經(jīng)典中成藥麝香保心丸，其可發(fā)揮芳香溫通、益氣強心的功效，可通過擴張冠狀動脈、保護血管內(nèi)皮、抑制血管壁炎癥、促進治療性血管新生等作用機制，為血管提供整體保護。
近年來，學(xué)術(shù)界對PCI術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用麝香保心丸開展了諸多研究。研究顯示，PCI術(shù)前使用麝香保心丸可降低冠脈痙攣發(fā)生率、改善心肌微循環(huán)，同時還可發(fā)揮擴張冠狀動脈的作用，有利于PCI手術(shù)的順利進行。對于PCI圍手術(shù)期及PCI術(shù)后患者，研究表明使用麝香保心丸可改善心肌有效再灌注，提高心肌梗死后心臟收縮功能，減輕無復(fù)流和慢血流，防止再灌注損傷及預(yù)防術(shù)后再狹窄。
發(fā)表在《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》的一項研究顯示，PCI術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麝香保心丸聯(lián)合治療可降低患者PCI術(shù)后的心血管剩余風(fēng)險。研究納入了102例確診急性心肌梗死合并2型糖尿病并接受PCI治療的患者，隨機分為對照組（常規(guī)術(shù)后治療）和治療組（在對照組方案基礎(chǔ)上加用麝香保心丸2粒，每日3次）。結(jié)果顯示，無論是住院期間還是隨訪期間，治療組較對照組心功能不全與心絞痛發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，心功能獲得明顯改善（圖2）；兩組均無再發(fā)心肌梗死或心源性猝死。
圖2. PCI術(shù)后常規(guī)治療聯(lián)合麝香保心丸的心血管剩余風(fēng)險
目前，麝香保心丸聯(lián)合慢性穩(wěn)定性冠心病基礎(chǔ)藥物治療已從理念走入臨床實踐，但仍需要大樣本研究評估此方案的有效性和安全性，從而指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥。在此背景下，評估麝香保心丸治療慢性穩(wěn)定性冠心病臨床轉(zhuǎn)歸的隨機、雙盲、多中心、安慰劑平行對照臨床研究得以開展，此項由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院范維琥教授牽頭的研究已于美國臨床試驗數(shù)據(jù)庫注冊（注冊號：NCT01897805），是目前國內(nèi)規(guī)模最大的符合國際慣例的心血管中成藥循證醫(yī)學(xué)研究項目。研究已處于收官階段，結(jié)果即將發(fā)表。
鑒于治療心血管疾病的良好療效及安全性，麝香保心丸已經(jīng)獲得眾多專家共識及指南的推薦，用于穩(wěn)定性冠心病、微循環(huán)障礙及PCI圍手術(shù)期患者的治療。
作者 | 廣東省人民醫(yī)院 陳海敏
編輯 | 中國醫(yī)學(xué)論壇報 閱溪
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