腕管綜合征的癥狀體征
一，臨床表現(xiàn)
腕管綜合癥的臨床表現(xiàn)主要為正中神經(jīng)受壓食指，中指和無名指麻木，刺痛或呈燒灼樣痛，白天勞動后夜間加劇，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部;拇指外展肌力差，偶有端物，提物時突然失手，檢查：壓迫或叩擊腕橫韌帶，背伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加重;病程長者，可有大魚際肌萎縮，腕部，手掌面，拇指，食指，中指出現(xiàn)麻，痛，或者伴有手動作不靈活，無力等;疼痛癥狀夜間或清晨加重，可放射到肘，肩部，白天活動及甩手后減輕;上述部位的感覺減弱或消失;甚至出現(xiàn)手部肌肉萎縮，癱瘓，如果出現(xiàn)了這種情況，且連續(xù)幾天不緩解，專家建議，一定盡快去正規(guī)醫(yī)院看醫(yī)生，以便早日作出診斷，采取措施。
臨床上，一部分患者會因長期病變，導(dǎo)致拇指下的“大魚際”肌肉出現(xiàn)萎縮;甚至?xí)霈F(xiàn)間歇性皮膚發(fā)白，發(fā)紺;嚴(yán)重者可出現(xiàn)拇指，食指發(fā)紺，指尖壞死或萎縮性潰瘍，成為不可逆的改變。
腕管綜合癥好發(fā)于30～50歲年齡，女性為男性的5倍，雙側(cè)發(fā)病者約占1/3～1/2，雙側(cè)發(fā)病者女∶男為9∶1，由于正中神經(jīng)受壓，拇，食，中指產(chǎn)生疼痛和感覺麻木，初期常表現(xiàn)為指端的感覺功能障礙，常常因入睡后數(shù)小時出現(xiàn)麻木或燒灼痛而致醒，活動后緩解，少數(shù)患者由于病程較長而出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)障礙，發(fā)生大魚際肌萎縮，間歇性皮膚發(fā)白，發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)拇指，食指發(fā)紺，指尖壞死或萎縮性潰瘍，檢查時可叩擊腕部掌側(cè)正中，造成正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木，疼痛，此即Tinel征陽性，部分病人手腕關(guān)節(jié)極度屈曲60秒鐘后手指感覺異常加重，此為Phalen試驗(yàn)陽性，利用血壓計(jì)在上臂加壓至遠(yuǎn)端肢體靜脈擴(kuò)張可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)。
二，診斷
疑有腕管綜合征時應(yīng)進(jìn)一步行如下檢查以明確診斷：
①Tinel征，在腕韌帶近側(cè)緣處用手指叩擊正中神經(jīng)部位，拇，食，中三指有放射痛者為陽性。
②屈腕試驗(yàn)，雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，兩腕自然掌屈，此時正中神經(jīng)被壓在腕橫韌帶近側(cè)緣，腕管綜合征者很快出現(xiàn)疼痛。
③可的松試驗(yàn)，在腕管內(nèi)注射氫化可的松，如疼痛緩解則有助于確診。
④止血帶試驗(yàn)，將血壓計(jì)充氣到收縮壓以上30～60秒鐘即能誘發(fā)手指疼痛者為陽性。
⑤伸腕試驗(yàn)，維持腕于過伸位，很快出現(xiàn)疼痛者為陽性。
⑥指壓試驗(yàn)，在腕橫韌帶近側(cè)緣正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)用指壓迫能誘發(fā)手指疼痛者為陽性。
⑦正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度，正常時正中神經(jīng)從近側(cè)腕橫紋到拇對掌肌或拇短展肌之間的運(yùn)動纖維傳導(dǎo)速度短于5微秒，如長于5微秒為異常，腕管綜合征可達(dá)20微秒，表明正中神經(jīng)受損，傳導(dǎo)時間大于8微秒者應(yīng)考慮手術(shù)治療。
(一)治療
1.非手術(shù)治療 對患病早期、癥狀較輕者，可用小夾板等固定腕關(guān)節(jié)于中立位1～2周，多數(shù)患者有效果。另外，可采用腕管內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素封閉治療。通常用曲安奈德(曲安西龍、確炎舒松A)0.5g加2%利多卡因1ml局部封閉，每周1次，用3～4周。封閉方法為：在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋緊靠掌長肌腱(如掌長肌腱缺如就在環(huán)指的延長線)尺側(cè)進(jìn)針，針尖指向中指，針管與皮膚成30°角，緩緩進(jìn)入腕管約2.5cm。如果引起感覺異常，則需退出針頭重新定位。有人調(diào)查，封閉3次后，81%的患者有緩解，持續(xù)1天至40個月不等，但通常2～4個月后復(fù)發(fā)。如果第一次封閉后無效，則不能再次封閉。還有人發(fā)現(xiàn)，局部封閉的效果和手術(shù)療效密切相關(guān)，局部封閉效果好則手術(shù)治療的效果必然好。必須注意的是，如果患者患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能低下，則必須首先積極治療原發(fā)病。
2.手術(shù)治療 對癥狀嚴(yán)重、保守治療2個月無效者應(yīng)及早手術(shù)治療。通常行腕橫韌帶切開腕管減壓術(shù)。手術(shù)切口一般采用小魚際橈側(cè)緣凸向尺側(cè)的弧形切口，并向腕上延長，這樣可以避免損傷正中神經(jīng)掌皮支。將掌長肌腱及橈側(cè)腕屈肌肌腱分別向兩側(cè)牽開后即可暴露正中神經(jīng)及腕橫韌帶，沿正中神經(jīng)的尺側(cè)由近及遠(yuǎn)切開腕橫韌帶，以免損傷正中神經(jīng)回返支，因?yàn)橛屑s23%的人正中神經(jīng)回返支穿過腕橫韌帶至大魚際肌(圖3)。切開腕橫韌帶后，探查腕管內(nèi)的情況，如正中神經(jīng)與周圍的肌腱滑囊粘連，則小心松解，如腕管內(nèi)有新生物則手術(shù)摘除。腕橫韌帶切開后不需重建，止血徹底后縫合傷口。術(shù)后短臂石膏固定手于伸腕位7～9天，以免屈肌腱疝出，然后去掉石膏開始主動活動。
有人建議腕管切開后再在顯微鏡下行正中神經(jīng)束組間松解術(shù)。但神經(jīng)束組間分離可引起神經(jīng)纖維撕斷，術(shù)后神經(jīng)內(nèi)部或周圍大量瘢痕形成，并可引起反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良。還有人研究發(fā)現(xiàn)，單純腕管切開和腕管切開加神經(jīng)內(nèi)松解兩者的療效并無顯著性差異,因而神經(jīng)內(nèi)松解無多大意義，現(xiàn)很少應(yīng)用。
關(guān)節(jié)鏡腕管切開減壓術(shù)：這一新技術(shù)近年來才開始應(yīng)用，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行腕管切開減壓有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者日常生活和工作恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，受到患者的歡迎。有人做過調(diào)查，其療效和手術(shù)腕橫韌帶切開無明顯不同，但關(guān)節(jié)鏡腕管切開減壓有正中神經(jīng)或掌淺弓切斷、血腫、腕部尺神經(jīng)刺激等并發(fā)癥，應(yīng)注意避免。
(二)預(yù)后
經(jīng)治療后，預(yù)后較好。
腕管綜合征飲食保健
合理膳食，具體病情蓄咨詢醫(yī)生。
腕管綜合征的預(yù)防護(hù)理
腕管綜合征可由多種病因引起，多數(shù)病人是因手，腕部活動過度所致，對于這類原因引起的病人預(yù)防工作是有意義的，其意義不僅在于發(fā)病前預(yù)防，而且還在于癥狀緩解后預(yù)防復(fù)發(fā)。
1.手及腕勞動強(qiáng)度大時應(yīng)注意勞動間期休息，防止腕部正中神經(jīng)持續(xù)性受壓，中年女性在勞動中更要注意這一點(diǎn)，另外，在勞動前和勞動后放松腕部，充分活動腕關(guān)節(jié)，有助于防止腕管綜合征的發(fā)生。
2.注意避免勞作中洗冷水，避免寒冷刺激和過度伸屈用力，注意局部保暖。
3.對于已經(jīng)患該病的病人經(jīng)過治療后如癥狀緩解，要注意防止復(fù)發(fā)，要避免長時間手，腕強(qiáng)度較大的活動。
4.因外傷所致的骨折，脫位病人如有手指麻木，疼痛，要及時到醫(yī)院檢查，及時治療，可獲得良好療效。
腕管綜合征的病理病因
(一)發(fā)病原因
腕管是腕掌部的一個骨——纖維管，拇長屈肌和4根屈指淺肌腱，4根屈指深肌腱及正中神經(jīng)通過此管進(jìn)入手部，腕管在手腕掌橈側(cè)，由腕骨和腕橫韌帶構(gòu)成，腕橫韌帶堅(jiān)韌，近側(cè)緣增厚，是壓迫正中神經(jīng)的主要因素，正中神經(jīng)在腕管中位置表淺，容易受腕橫韌帶的壓迫，造成損傷。
腕管綜合征的發(fā)病與慢性損傷有關(guān)，手及腕勞動強(qiáng)度大時容易發(fā)病。
引起腕管綜合征的原因很多，大致可分為三類：
1.局部因素
(1)引起腕管容積減小的因素：如Colles骨折，Smith骨折，舟骨骨折及月骨脫位后畸形愈合，以及肢端肥大癥等。
(2)引起腕管內(nèi)容物增加的因素：如脂肪瘤，纖維瘤，腱鞘囊腫，腕管內(nèi)肌肉位置異常(指淺屈肌肌腹過低，蚓狀肌肌腹過高)，非特異性滑膜炎，血腫。
2.全身性因素
(1)引起神經(jīng)變性的因素：如糖尿病，酒精中毒，感染，痛風(fēng)等。
(2)改變體液平衡的因素：如妊娠，口服避孕藥，長期血液透析，甲狀腺功能低下。
3.姿勢因素 用腕過度勞動者，如計(jì)算機(jī)操作人員，扶拐杖走路的殘疾人，手指及腕關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸，Gellman等人對77例截癱患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中有38例(占49%)患有腕管綜合征。
但需指出的是，有一部分患腕管綜合征的患者病因不清楚。
(二)發(fā)病機(jī)制
腕管是由腕骨溝和橋架其上的腕橫韌帶共同構(gòu)成的骨纖維性管道，腕管的橈側(cè)為舟骨及大多角骨;尺側(cè)為豌豆骨及鉤骨;背側(cè)為頭骨，舟骨，月骨及小多角骨;掌側(cè)為腕橫韌帶，腕橫韌帶尺側(cè)附著于豌豆骨及鉤骨溝，橈側(cè)附著于舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨頂，腕橫韌帶很堅(jiān)韌，近似梯形，大小如一般的小郵票(約2cm×2cm)，厚1～2mm，遠(yuǎn)端與掌腱膜相延續(xù)，近端與腕掌側(cè)韌帶(前臂深筋膜)相延續(xù)，其位置約在近腕骨與掌骨基底部水平。
腕管的橫斷面略似橢圓形，其頂點(diǎn)在橈側(cè)，在腕管中有9條屈肌腱和1條神經(jīng)(即正中神經(jīng))通過，腕管的面積與9條屈肌腱和1條神經(jīng)的面積總和之比約為3∶1，因而，腕管的面積為腕管內(nèi)容物的活動提供了一定的空間，9條肌腱分淺，深兩層排列，淺層為指淺屈肌腱，由小指至食指依次重疊排列，深層為指深屈肌
腱，從橈側(cè)向尺側(cè)重疊排列，它們又被兩個腱滑液鞘所包繞，即橈側(cè)滑液囊和尺側(cè)滑液囊，拇長屈肌腱位于淺層橈側(cè)，其位置較為恒定。
正中神經(jīng)在指淺屈肌腱的淺面(多位于中指，環(huán)指指淺屈肌腱淺面)，位置較為恒定，正中神經(jīng)總是直接與腕橫韌帶相接觸，這一特定的局部解剖關(guān)系加之腕橫韌帶又是較為堅(jiān)韌的纖維組織，彈力纖維少，所以任何原因引起的腕橫韌帶變性必將引起對正中神經(jīng)的摩擦及卡壓，尤其在腕背伸時更為明顯，正中神經(jīng)絕大多數(shù)(約95%)在腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣分成內(nèi)，外側(cè)兩支，外側(cè)支發(fā)出返支支配拇短展肌，拇對掌肌及拇短屈肌(淺頭)，終末支為第1指掌側(cè)總神經(jīng)，其末端又分為3支指掌側(cè)固有神經(jīng)，分別分布于手拇指橈，尺側(cè)及食指橈側(cè)緣皮膚，且至食指橈側(cè)緣的固有神經(jīng)有分支至第1蚓狀肌;內(nèi)側(cè)支分為第2，3指掌側(cè)總神經(jīng)，至掌指關(guān)節(jié)近側(cè)又各分為2條指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于食指，中指與中指，環(huán)指相對緣的皮膚，第2指掌側(cè)總神經(jīng)還分支至第2蚓狀肌，因而，正中神經(jīng)卡壓后出現(xiàn)相應(yīng)的感覺運(yùn)動障礙(圖1)。
腕管綜合征的診斷與鑒別
很多疾病可以出現(xiàn)與腕管綜合征相似的癥狀，如手指麻木，疼痛等，因此，應(yīng)注意鑒別，防止誤診。
(1)鑒別診斷中最主要的要與末梢神經(jīng)炎和神經(jīng)根型頸椎病相鑒別。
末梢神經(jīng)炎以手指麻木為主，疼痛較輕，多為雙手，呈對稱性感覺障礙，鑒別時困難不大。
(2)神經(jīng)根型頸椎病與腕管綜合征的鑒別很重要，二者均可有手指麻木，疼痛，但治療完全不同，同時，二者有可能同時存在，即同一個病人同時患頸椎病及腕管綜合征，需要仔細(xì)區(qū)分，分別治療才能取得良好療效。
神經(jīng)根型頸椎病的特點(diǎn)是疼痛呈放射性，從頸部，肩部向遠(yuǎn)端放射，患者同時有頸部，肩部，上肢及手的癥狀，疼痛與頸部活動有一定關(guān)系，頸椎X線片及CT可顯示頸椎退行性變，相應(yīng)神經(jīng)根孑L狹窄，疼痛及感覺障礙范圍廣，肌電圖可提供鑒別診斷依據(jù)，腕管綜合征表現(xiàn)為夜間手指疼痛，壓指試驗(yàn)陽性，肌電圖檢查從近側(cè)腕橫紋到大魚際的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長。
(3)另外，還必須與周圍神經(jīng)炎，糖尿病性末梢神經(jīng)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲狀腺功能減退，痛風(fēng)等相鑒別。
腕管綜合征的檢查方法
無相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，本病的檢查方法主要有以下四種：
1.電生理檢查
電生理檢查提示大魚際肌肌電圖及腕指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定有神經(jīng)損害征，對診斷有一定意義。
(1)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：從腕掌近側(cè)腕橫紋至拇短展肌的正常時間間隔小于5ms，而在腕管綜合征時其神經(jīng)傳導(dǎo)時間延長。
(2)肌肉電位測定：可見大魚際正中神經(jīng)所支配的肌肉有失神經(jīng)改變。
2.X線檢查
X線平片可了解腕骨部位有無骨，關(guān)節(jié)病理改變。
關(guān)節(jié)鏡檢查是近年來開展的一種新的檢查方法，在關(guān)節(jié)鏡下可以了解腕管內(nèi)的病理改變情況,可以進(jìn)一步明確診斷，也可以在鏡下做腕管松解術(shù)。
4.CT及MRI檢查
腕部MRI和CT檢查可提供有用的臨床信息，可用以了解腕管內(nèi)情況，但不作為常規(guī)檢查。
腕管綜合征的并發(fā)癥
凡是擠壓或縮小腕管容量的任何原因都可壓迫正中神經(jīng)而引起腕管綜合征，Coles骨折畸形愈合，月骨前脫位，感染或外傷致軟組織水腫，腕橫韌帶增厚，腱鞘囊腫，脂肪瘤，黃色瘤，一些全身性疾病如肥胖病，糖尿病，甲狀腺功能紊亂，淀粉樣變性或Reynaud病有時可合并腕管綜合征，在病變的初期表現(xiàn)為正中神經(jīng)的水腫和充血，逐漸由于壓迫性缺血而造成神經(jīng)內(nèi)的纖維化，神經(jīng)軸突壓縮和髓磷脂鞘的消失，最后神經(jīng)組織轉(zhuǎn)為纖維組織，其神經(jīng)內(nèi)管消失并被膠原組織代替，成為不可逆的改變。
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