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腕管綜合征及其針刀術(shù)的要點
韓來雙
大連醫(yī)科大學附屬一院三部 骨外科
本文是筆者自1975年開始采用外科手術(shù)方法和近20多年采用針刀微創(chuàng)治療的經(jīng)驗總結(jié)：
一是闡述腕管綜合征的相關(guān)解剖、病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和傳統(tǒng)治療方法。
二是介紹針刀微創(chuàng)治療本病的要點。企盼同道們與時俱，進盡快掌握新方法
一 相關(guān)解剖
腕管是腕掌側(cè)骨纖維性管道。 腕橫韌帶其橈側(cè)附于舟狀骨和大多角骨，尺側(cè)附著在豌豆骨和鉤骨，其背側(cè)為月骨、三角骨、頭狀骨和小多角骨。 所謂腕管就是腕掌側(cè)堅硬的腕橫韌帶與背側(cè)多塊腕骨構(gòu)成的管道。腕橫韌帶長2.5-3.0cm，寬1.5-2.0cm，腕橫韌帶近側(cè)緣在腕橫紋以遠1.0cm左右，韌帶中央厚約2.0mm左右。腕管內(nèi)有正中神經(jīng)，其下層有9條肌腱： 包括4條屈指淺肌腱和深層4條屈指深肌腱和一條屈拇長肌腱在腕管最橈側(cè)最深層。所以，腕管內(nèi)有9條肌腱和一條正中神經(jīng)共10件組織通過。腕部的橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌和掌長肌腱不進入腕管。正中神經(jīng)支配橈側(cè)三個半手指的感覺（個別有變異）正中神經(jīng)橈側(cè)的返支支配大魚際肌。管內(nèi)肌腱組織堅挺，神經(jīng)柔軟，當腕管內(nèi)壓力增大，正中神經(jīng)受到壓迫可出現(xiàn)拇、食、中指及環(huán)指橈側(cè)半個手指麻木，若病情進展到一定程度，正中神經(jīng)返支受壓時， 便可發(fā)生大魚際肌萎縮，導(dǎo)致拇指垂直外展功能障礙，握持能力受到影響。
圖一 腕管相關(guān)解剖
圖二 手部皮膚神經(jīng)分部
二 病因病理
腕管綜合征，按病因分為急性和慢性兩種。急性的有：腕部骨折和損傷引起的腕管內(nèi)出血等。慢性腕管綜合征占絕大多數(shù)：1、職業(yè)性勞損，如電工、鉗工，振蕩頻繁的手腕勞動等。2、內(nèi)分泌改變，如妊娠哺乳及更年期的婦女。3、先天畸形：屈指肌腱肌腹過低或引狀肌肌腹過高。4、腕管內(nèi)非特異性炎癥：如腱鞘炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性增生性神經(jīng)炎等。5、罕見的腕管內(nèi)占位病變：如腱鞘囊腫、脂肪瘤等。上述諸原因均可引起腕管容積減小和管內(nèi)壓力增高，使柔弱的正中神經(jīng)受壓， 造成正中神經(jīng)激惹及進一步變性、功能障礙。
三 臨床表現(xiàn)及診斷
1、麻痛：是腕管綜合征最常見癥狀。在正中神經(jīng)分布區(qū)，即橈側(cè)3個半手指出現(xiàn)麻木、疼痛，夜間明顯，不能入睡。搖拍手可使疼痛減輕。有時疼痛可牽涉至肩、臂、肘部。
2、運動障礙：病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)拇指不能垂直外展， 握掐無力、動作不靈。嚴重病人可有大魚際肌萎縮。
3、檢查：腕掌側(cè)有壓痛，叩擊試驗（Tihel證）陽性，叩擊腕掌部出現(xiàn)正中神經(jīng)分部區(qū)感覺異常。
4、肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。
5、影像學：X光片對骨折脫位有助診斷。MRI：對占位病變的診斷分辨率高。
鑒別診斷
胸廓出口綜合征：本病也有手指麻木，但多在尺側(cè)，常有血管癥狀，如手指發(fā)冷，紫紺及橈動脈搏動減弱，X光：可見頸肋。肌電圖示尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。
頸椎?。阂蛏窠?jīng)根受壓，前臂也有感覺減退區(qū)，腱反射改變符合神經(jīng)根受壓特征。X光：頸彎變直，椎間隙變窄，椎間孔小，關(guān)節(jié)移位等。
四 傳統(tǒng)治療
腕管綜合征的治療分早期和晚期治療。
1、早期治療：可用非手術(shù)療法，用含利多卡因的類固醇制劑溶液作腕管內(nèi)注射，每周1次，3次為一療程。其作用機理是類固醇類藥物可使腕管內(nèi)組織水腫減輕，肌腱滑膜變薄，減輕腕管內(nèi)正中神經(jīng)的壓力，緩解癥狀。
進針方法：在腕橫紋以遠約1.5cm處，針尖朝遠側(cè)30-45度方向傾斜。刺破腕橫韌帶有突破感，若有串麻感或注藥有阻力過大，應(yīng)稍退針或轉(zhuǎn)換角度，注射量為1-2ml為宜。
2、晚期治療：開放手術(shù)行腕橫韌帶切斷術(shù)，適于晚期病例或經(jīng)非手術(shù)治療反復(fù)發(fā)作者，尤其有大魚際肌萎縮的病例。
手術(shù)方法：在魚際斜紋尺側(cè)與其順行做一弧形切口，近側(cè)達腕橫紋。切口線始終在中指軸線尺側(cè)。自腕橫韌帶近端向遠端切斷腕橫韌帶。本手術(shù)要求避免切斷在腕掌側(cè)掌長肌腱和橈側(cè)屈腕肌之間的正中神經(jīng)感覺支。對橈骨遠端骨折引發(fā)的腕管綜合征，由骨科醫(yī)生，松開屈腕的外固定物，將腕關(guān)節(jié)調(diào)到中立位，再行外固定即可。
目前許多西方國家矯形外科醫(yī)生，采用內(nèi)窺鏡下行腕管松解，術(shù)前使用驅(qū)血帶、止血帶，在全麻或區(qū)域麻醉下手術(shù)，設(shè)備也相當復(fù)雜，要求醫(yī)生也訓練有素。術(shù)中出現(xiàn)損傷也時有發(fā)生，尚不成熟，這里不再贅述。
五 針刀治療腕管綜合征的兩個要點
針刀治療是微創(chuàng)手術(shù)，除腕管內(nèi)占位性病變外，適于腕管綜合征的各期。
要點一：畫切割線（亦稱安全線） ：在手掌魚際斜紋尺側(cè)緣的皮膚表面畫一切割線。即在腕橫紋以遠1cm開始，在魚際斜紋尺側(cè)緣1mm，順手縱軸向遠方畫2cm左右的直線，此線為松解腕橫韌帶的最捷徑的安全線。
要點二：聽聲松解法：在切割線上，點4-5個切割點，即進針點。術(shù)野皮膚做典伏消毒，1％利多卡因局麻。用4號1mm寬的平刃針刀，垂直皮膚順手的縱軸切割腕橫韌帶。每當切透堅實的腕橫韌帶便可發(fā)出明顯的“嗑嚓”音。可以一刀挨一刀地反復(fù)排切，直到“嗑嚓”音消失為止。針刀切割中發(fā)出“嗑嚓”音的長度才是腕橫韌帶的實際長度。這個長度在1.5-2.0cm的范圍內(nèi)。完成松解后被動屈伸腕關(guān)節(jié)，屈伸五指，使腕橫韌帶得到充分松解。此時有的患者會感到腕部輕松。
圖三安全切割線
圖四 腕部解剖及切割線
畫安全切割線和聽聲切割法是針刀治療的兩個要點， 簡稱為 “畫線聽聲法” 。筆者采用畫線聽聲法治療腕管綜合征26例，24例一次成功，只有2例2次完成徹底松解，療效滿意。
六 討論
1、畫安全線的優(yōu)點： 解剖顯示腕橫韌帶兩端附著在腕骨處最寬、不規(guī)整，在此處切割往往行不通。腕橫韌帶在魚際斜紋尺側(cè)緣最窄，切割線短捷，切割方便，損傷小。即不易損傷偏橈側(cè)的正中神經(jīng)，也不易損傷韌帶遠方的掌淺弓血管。
2、聽聲切割法的優(yōu)點： 平刃針刀切割韌帶時便可發(fā)出明顯的 “嗑嚓“音，當切到韌帶下的肌腱等軟組織時，聲音立刻消失。自然提示控制進刀的力度和深度。最大限度地保護好其下的肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織不受損傷，這就彌補了盲視下操作的不足。絕大部分病例可以1次治愈。因為一經(jīng)切斷腕橫韌帶腕管內(nèi)組織便可得到解放，消除壓力，改善了血液循環(huán)逐漸消腫。從而恢復(fù)了正中神經(jīng)乃至大魚際肌的功能。
筆者感到用針刀的畫線聽聲法治療腕管綜合征安全可靠，簡便易行，經(jīng)濟實用，優(yōu)于外科開放式手術(shù)的方法。
參考文獻
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[3] 柏樹令 系統(tǒng)解剖學 人民衛(wèi)生出版社 2005. 8
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