書屋理念--精通解剖 精確診斷 精簡治療
（一）走行
正中神經(jīng)起源于臂叢的內(nèi)外側(cè)束，與C5-8及T1神經(jīng)根均有關(guān)。外側(cè)束分為正中神經(jīng)外側(cè)頭與肌皮神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束分為正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭與尺神經(jīng)，正中神經(jīng)的內(nèi)、外側(cè)頭在腋動脈前方，腋部胸小肌的外側(cè)緣匯合成為正中神經(jīng)主干。正中神經(jīng)發(fā)出后在腋動脈的外側(cè)沿內(nèi)側(cè)肌間隔下行，當(dāng)行至臂中部時，則越過肱動脈的前方內(nèi)移至動脈的內(nèi)側(cè)，肱肌的前面繼續(xù)下行，經(jīng)肱二頭肌腱膜的深面到達(dá)肘窩，在尺動脈近端的前方跨過，主干進(jìn)入旋前圓肌肱骨頭、尺骨頭之間（旋前圓肌管），繼續(xù)下行于指淺屈肌與指深屈肌之間，淺出后于掌長肌與橈側(cè)腕屈肌腱之間，經(jīng)腕橫韌帶深面，屈肌腱的淺面到達(dá)手掌（腕管），分成終末支。
（二）分支
1.正中神經(jīng)肌支中以旋前圓肌支的起始部位最高，它于肘窩上方即從本干發(fā)出，向下進(jìn)入旋前圓肌。在肘部的肌支很多，支配橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌。在旋前圓肌下緣附近，發(fā)出骨間掌側(cè)神經(jīng)，貼前臂骨間膜下行，主要支配拇長屈肌、指深屈肌橈側(cè)半和旋前方肌。
2.正中神經(jīng)手掌支于前臂下部由本干發(fā)出，分布于手掌橈側(cè)半的皮膚。
3.正中神經(jīng)外側(cè)支為終支之一，屬于混合性神經(jīng)。在其根部發(fā)出短而粗的返支，支配拇短展肌、拇對掌肌和拇短屈肌淺頭。外側(cè)支的其它分支為三條指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于拇指兩側(cè)和食指橈側(cè)半皮膚及第一蚓狀肌。
4.正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)支為另一終支，主要是皮支，分為兩條指掌側(cè)總神經(jīng)，其中第一條分支支配第二蚓狀肌。指掌側(cè)總神經(jīng)在指根部，各分為二條指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于第二至四指各相對緣的掌側(cè)皮膚和橈側(cè)三個半手指末節(jié)指背皮膚。
1.腕管：腕管是由腕骨排列而成的溝槽和腕橫韌帶構(gòu)成的，為骨纖維性管，通過內(nèi)容較多，除正中神經(jīng)外尚有指淺、深屈肌腱和拇長屈肌腱通過。
2.Struthers韌帶：1848年Struthers描述了髁上突（肱骨內(nèi)上髁上方3~5cm形成異常的骨性突起）的存在，與內(nèi)上髁之間形成纖維連接，稱Struthers韌帶。出現(xiàn)率為1%~3%，但隨著物種的進(jìn)化，發(fā)生率不斷地下降。該韌帶不僅卡壓正中神經(jīng)，還卡壓肱動脈，造成橈動脈搏動減弱或消失。
3.肱二頭肌腱膜：正中神經(jīng)在肘部自肱二頭肌腱膜下方穿過，前臂旋前時，腱膜與正中神經(jīng)關(guān)系較緊密，易形成卡壓。
4.旋前圓?。盒皥A肌肌腹肥厚，旋前圓肌肱骨頭起點過高，肱骨頭深面或尺骨頭淺面腱性組織過多，旋前圓肌形成的腱弓均會造成正中神經(jīng)卡壓。
5.指淺屈肌腱弓：正中神經(jīng)從指淺屈肌腱弓下經(jīng)過進(jìn)入深面時，可以產(chǎn)生卡壓而出現(xiàn)癥狀。
腕管綜合征即腕部正中神經(jīng)卡壓是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種。（一）腕管解剖
腕管是由腕橫韌帶及腕骨形成的一個管道。腕管長2~2.5cm。寬約2.5cm。起頂為腕橫韌帶，橈側(cè)附著在舟骨結(jié)節(jié)、大多角骨嵴，尺側(cè)附著在豆骨和鉤骨鉤，也有人認(rèn)為其頂為屈肌支持帶。腕管的底是由腕骨形成的無彈性弓狀結(jié)構(gòu)及腕骨外、腕骨間的韌帶。尺側(cè)為鉤骨鉤、三角骨，豆骨，橈側(cè)為舟骨、大多角骨、橈側(cè)腕屈肌腱。腕管內(nèi)容物包括指淺屈?。?根肌腱）、指深屈?。?根肌腱）、拇長屈?。?根肌腱），共9根肌腱及其滑膜和正中神經(jīng)。
1.解剖因素
（1）腕管容積變小：腕骨變異，腕橫韌帶增厚，肢端肥大。
（2）腕管內(nèi)容物變多：前臂或腕部骨折（Colles骨折、月骨骨折），腕骨脫位或半脫位（舟骨旋轉(zhuǎn)脫位、月骨掌側(cè)脫位），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（骨贅形成），變異的肌肉（掌深肌、蚓狀肌和指淺屈肌肌腹過長），局部軟組織腫塊（神經(jīng)瘤、脂肪瘤、腱鞘囊腫），正中神經(jīng)（損傷或栓塞），滑囊增生，局部血腫形成（出血性疾病，抗凝治療患者）。
2.局部位置、活動受限
（1）位置因素：屈腕尺偏固定時間過長，睡姿影響（夜間手腕不自主屈曲位固定）。
（2）活動因素：反復(fù)的屈伸腕指活動，反復(fù)上肢振動，工種影響（打字員、樂器演奏員、電腦操作員等）。
（三）CTS癥狀與體征
典型的腕管綜合征表現(xiàn)為：中年女性，40~60歲好發(fā)，橈側(cè)三指半麻木、疼痛。夜間加重可有麻醒史，醒后行甩手或搓手等活動后好轉(zhuǎn)，病變嚴(yán)重者可發(fā)生大魚際肌萎縮，拇對掌功能受限。腕部的不適可向前臂、肘部甚至肩部放射。有時讓患者舉手拿電話、梳頭或拿報紙均可使手麻加重。當(dāng)癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)精細(xì)動作受限，如拿硬幣、系紐扣困難。
1.屈腕試驗：患者肘部放于桌面，前臂垂直，腕部屈曲，60s內(nèi)橈側(cè)手指發(fā)生麻木或麻刺感則為陽性，提示CTS的可能。
2.Tinel試驗：醫(yī)生在患者腕部近端輕叩正中神經(jīng)，橈側(cè)三指半手指麻木則為陽性，提示CTS的可能。
3.止血帶試驗： 在患者患側(cè)上臂止血帶充氣后觀察感覺變化，壓力超過收縮壓時，60s內(nèi)出現(xiàn)感覺異常，提示CTS的可能。
4.肌電圖：大魚際肌肉的失神經(jīng)支配。
（五）CTS診斷與鑒別診斷
1.診斷：出現(xiàn)橈側(cè)三指半疼痛、麻木、感覺減退和魚際肌萎縮三大癥狀中的一個或兩個癥狀時要考慮該病，尤其伴有夜間麻醒史者更應(yīng)高度懷疑該病。肌電圖檢查及其他輔助檢查有助于早期診斷該病。
2.鑒別診斷
（1）頸椎?。荷窠?jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)易與周圍神經(jīng)卡壓癥狀相混淆，C5、6，C6、7神經(jīng)根受壓會出現(xiàn)手指橈側(cè)的麻木、疼痛、感覺減退，可伴有頸部不適。Tinel試驗、頸椎X線片、肌電圖有助于兩者的鑒別。
（2）旋前圓肌綜合征：一般無夜間麻醒史，有前臂近端的疼痛和壓痛，有屈指肌力、前臂旋轉(zhuǎn)肌力的下降。肌電圖檢查有助于兩者的鑒別。
（3）糖尿病的神經(jīng)損傷：糖尿病出現(xiàn)神經(jīng)損傷的分布為手、足部的手套、襪子樣感覺減退，主要是神經(jīng)末梢的損傷所致，運動方面的損傷不明顯。
（4）其他：應(yīng)與胸廓出口綜合征的上干型、正中神經(jīng)的腫瘤、肩手綜合征相鑒別。
（六）CTS治療
分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括針灸治療，推拿治療，藥物治療等。
針灸治療可以針刺內(nèi)關(guān)、大陵、魚際等穴，及前臂掌側(cè)、腕掌側(cè)和手掌側(cè)。
推拿治療以松解卡壓點及正中神經(jīng)走行附近的筋膜、肌肉為主，松解組織黏連降低腕管內(nèi)壓，緩解肌肉痙攣，從而改善和恢復(fù)腕管內(nèi)微循環(huán)和腕關(guān)節(jié)的活動功能。
小小作者：錢鑫
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