文章來源：甘草學園
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作者：行夜
血證，即由于外感六淫，尤以濕熱為甚，或飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等原因導致血液不循于常道，或上溢口鼻諸竅，或下泄前后二陰，或滲出皮膚肌表，亦或蓄結體內(nèi)而化為瘀血，臨床常累及多個臟腑，兼夾他證而出現(xiàn)。清末名醫(yī)唐容川，師仲景之法，擷取各家之說，著稱《血證論》，遵古而不拘泥，補前人之未備，立論透析，提出“治血四法”，謂“四者乃通論血證之大綱”。
本文將基于唐氏《血證論》學術思想，分部論四大血證，結合醫(yī)案，淺析“治血四法”在辨治吐血的臨床運用。
血上干證
唐氏將血出上竅者，謂之“血上干證”，吐血、嘔血、咯血、鼻衄等皆屬此類。
嘔血，唐氏在《血證論》中辨析吐血與嘔血之別，即吐血為血撞口而出，血出無聲，嘔血為血出有聲，重則其聲如蛙，輕則呃逆。吐無聲而嘔有聲，吐則其氣尚順，嘔則其氣更逆，究其病位來說，吐血在胃，而嘔血常由于肝膽疏泄失常，導致氣機逆亂，橫逆犯胃，故在肝。
咯血，指痰中帶血絲，腎主水，腎氣下行正常時，水從膀胱而出，若腎氣不化于膀胱，反載膀胱之水上行，則為痰，膀胱者，胞之室也，當腎水泛濫成痰，惹動胞中之血，隨之而上，導致咯痰中帶血絲。
血下泄證
唐氏將血出下竅者，謂之“血下泄證”，常分虛實，虛者因氣虛則統(tǒng)攝失權，故血無所歸附，離經(jīng)而逸出脈外，實者因濕熱流注下焦，迫血下行，便血、尿血、崩帶、產(chǎn)血等皆屬此類。
便血，唐氏基于《素問·靈蘭秘典論》中“大腸者，傳道之官，變化出焉”相關理論，提出便血與大腸傳導功能失常密切相關，大腸又與肺相表里，大腸傳導化物離不開肺金所主之氣，故大腸之病當注重從肺而治，再者，大腸居于下焦，又系腎之所司，腎陰充足，則大腸得以潤暢。唐氏認為，大腸之病，或因虛，如中氣虛陷、腎陰虧虛，或因實，如濕熱下注、肺經(jīng)遺熱而傳于大腸、肝經(jīng)血熱，滲漏入腸，便血由各臟而生。同時，便血應分近血和遠血，先血后便，因血聚于大腸，離肛門近，故稱近血，先便后血，血在胃中，離肛門遠，故稱遠血。
崩漏，即經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，唐氏指出，古時崩漏亦稱為崩中，即此病與中州脾土相關，治崩必治中州脾土。若因素體虛弱，勞思過度，或饑飽失常耗傷脾氣，使脾失健運，虛不攝血，則血不循經(jīng)，失于常道；若情志內(nèi)傷，肝氣郁結，木郁而乘脾土，耗傷脾氣，經(jīng)血失于統(tǒng)攝，甚則肝氣郁久而化火，迫血妄行，血不循經(jīng)而致崩漏。
血外滲證
唐氏將血滲出皮膚者，謂之”血外滲證“，汗血、血箭、血痣、瘡血等皆屬此類。
唐氏認為，汗為陽分之水，血為陰分之液，血為心液也，若心火亢盛，則血源不寧，肺主皮毛，肺經(jīng)火旺，則皮毛之氣不斂，逼迫血從毛孔而出，發(fā)為汗血、血箭；血痣，即肝經(jīng)怒火郁結，血郁凝聚于皮膚表面，初期其形如痣，破后流血水；或因寒凝，或因熱結，亦或因濕郁等因素導致血凝于氣分，化生此病。
血中瘀證
唐氏認為，凡離經(jīng)之血停留體內(nèi)，不論其顏色是鮮紅或是紫黑，均為瘀血，故謂之“血中瘀證”，胎氣、血臌、閉經(jīng)等皆屬此類。
血臌，即腹部脹滿拒按，青筋暴露，胸脅脹痛，滿身血絲，或有便血、尿血，唐氏認為，此證病發(fā)與地域相關，東南部魚鹽富饒，魚雖微甘美味，但多食會令人熱重，鹽具咸苦之性，偏于走血，血熱相合，初起不易察覺其病，久而中焦沖和之氣漸熱，氣熱則血結。若只有腹部脹滿，則是血臌，若四肢皆腫脹，由四肢而起，且色紅，則為血腫，臨床當注意區(qū)分。
經(jīng)閉，唐氏認為婦女經(jīng)閉有寒熱虛實四證，病位均在胞室。寒證或為寒邪入侵胞室，寒凝血瘀而不行；熱證或為肝火旺盛，熱入胞室，從胞脈上迫心肺，使心肺之氣不能下通，或為胞中火逆，自沖任二脈而上沖，因上屬陽明，故合于陽明之氣，發(fā)為燥動之證；實證或為女子情志抑郁，不思飲食，致使脾失健運，氣血生化乏源，血虛而生內(nèi)熱，故無經(jīng)水；虛證或為婦女生產(chǎn)過多，傷血導致血枯。
第一法，止血
此法繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提出的“急則治其標”原則，唐氏認為，血證驟然發(fā)作，此時血之原委，不暇究治，唯以止血為第一要法，存得一分血，便保得一分命。
吐血，《血證論·吐血》中記載“氣為血之帥，血隨之而運行...氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走...血失其經(jīng)常之道，或由背脊走入隔間，由隔溢入胃中...或由兩脅肋走油膜，入小腸，重則潮鳴有聲，逆入于胃，以致吐出”，即吐出之血，或從背脊入小腸，由膈溢于胃，或從脅肋走油膜入小腸，后逆入胃中，故前者吐血伴胸背疼痛，以治肺為主，后者吐血伴腰肋疼痛，以治肝為主，雖來路有二，但其病位皆在于胃，究其病機實為胃氣上逆，血隨氣逆所致，邪盛氣實，則迫血妄行，故止血之法當獨取陽明。
血積于胃中，胃家實也，止血當釜底抽薪，使胃腑得通，降氣以止逆，吐血嚴重者，唐氏處以仲景瀉心湯，若吐血輕者，則處以葛可久十灰散，兩方皆用大黃一味。
仲景瀉心湯
大黃（酒炒） 二錢
黃連 三錢
黃芩 四錢
方解：唐氏認為此方妙在大黃，既是氣藥，也是血藥，降氣即以降血，大黃之性，凡氣逆動血者，無所不達，且能防止邪氣遺留為患，而酒炒之后，能稍緩其力，引藥上行，清上焦實熱；黃連與黃芩相伍，更增其清熱瀉火、涼血止血之功效。
第二法，消瘀
唐氏認為，止血之后，離經(jīng)之血有未吐出者，瘀積于體內(nèi)，且瘀血不去，新血亦難生，日久可化變證。且瘀血停留部位不同，臨床癥狀與處方用藥也會有區(qū)別，血瘀上焦，常伴胸背疼痛麻木；血瘀中焦，則脘腹脹滿不舒，或脅肋疼痛；血瘀下焦，或見少腹疼痛；瘀血流注四肢，則四肢腫痛等病變，故止血之后必消瘀，舊血去，脈道方可通，血行和暢，亦可防止再次出血。唐氏提出用花蕊石散為方，再用圣愈湯加減來補血。
花蕊石散
花蕊石（煅為末）每服三錢
男用酒水調(diào)，女用醋水服
方解：本方中花蕊石味酸澀而性平，歸肝經(jīng)，功善止血，亦為祛瘀之妙藥，令瘀血化水而從小便去。唐氏認為，失血者本已正虛，若僅祛瘀血而無生新血之力，則會導致正氣不足，所以還需以圣愈湯來補血，即四物湯加黃芪和人參，另加桃仁、丹參、紅花、枳殼、香附、云苓、甘草，補瀉兼施，使瘀血去而不傷其正。
第三法，寧血
唐氏認為，出血既止，瘀血已消，又恐血再潮動，故還需以藥安之。吐血之初，急則治標，所以止血和消瘀用藥多峻猛，重在攻邪除瘀，而寧血重在清源，求其因而治其本。血之所以不安，關鍵在于氣之不安，氣逆則血升，寧血即是寧氣；又因氣為沖脈之本，沖屬肝，隸屬陽明，為氣街，亦為血海，所以唐氏提出寧血以沖脈為要，且治肝即是治沖，治陽明亦為治沖，首推以和法，調(diào)肝和胃，治沖寧血，若肝經(jīng)火旺而沖氣上逆，則可選方小柴胡湯；若胃氣上逆，則可選仲景麥門冬湯；沖脈下根在腎，安腎氣亦為安沖氣，故可選四磨湯安腎平?jīng)_。
麥門冬湯
麥冬 二兩 半夏 六錢 人參 四錢
甘草 四錢 粳米 一盞 大棗 十二枚
四磨湯
人參 烏藥 檳榔 沉香
等分磨水煎服
第四法，補虛
吐出已離經(jīng)之血，既已走泄，有去無回，初起時傷陰，日久則損陽傷正，唐氏認為，補虛法即是治血收功之法，且先以補肺胃為要。因肺失于肅降，其氣抗逆而上，血隨氣逆而吐血，雖吐血已止，然肺氣已傷，故先以補肺，可用地魄湯；又因脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟皆受氣于脾，可處以歸脾湯，亦可選甲己化土湯，此方尤善治療失血后脾陰虛之證，重在調(diào)肝理脾，化生脾陰之土；肝為藏血之臟，諸血者又皆屬于心，腎為先天之本，久病者多及腎，故唐氏以桂甘龍牡湯扶肝斂魄，人參養(yǎng)榮湯補心養(yǎng)血，以六味地黃湯補腎陰、腎氣丸補腎陽。
地魄湯
甘草 一錢 半夏 三錢 麥冬 三錢
芍藥 三錢 五味子 一錢 元參 三錢
牡蠣 三錢
甲己化土湯
白芍 五錢 甘草 三錢
案一
劉某某，女，62歲，2016年11月6日初診。
近1周來吐血10余次，每次吐出比黃豆大、比花生米小的血瘀塊，患者反復強調(diào)既不咳嗽，也不疼痛，只是心里有些緊張，故來求醫(yī)。大便干結，每天1次，如羊糞粒，小便尚可，飲食正常。晚上睡覺時，口干，咽喉冒火，白天觀察嘴唇起皮殼，舌苔薄中間有裂紋，脈象弦緩。
既往有咳嗽病史，但并不嚴重，一般多在感冒后引起咳嗽。
體檢有乙肝小三陽史，但肝腎功能均正常。
今天檢查胸部X光正位、側位照片結果：兩肺紋理增多、增粗，稍模糊。
并做胸部+上腹部CT掃描，結果：右肺上葉支氣管擴張，右肺上葉后段見片狀磨玻璃影，考慮出血，縱膈見多發(fā)淋巴結影，部分鈣化。
中醫(yī)診斷：吐血證。
辨證：年過花甲，陰分本虧，虛火上擾，肺胃熱盛，灼傷血絡，虛實夾雜，熱瘀互結。
治法：止血散瘀，清肺養(yǎng)陰。
方藥：茜根散、瀉白散、二至丸合方加減。
茜草 10g 小薊 10g 生地 15g
黃芩 10g 黃芪 15g 桑白皮 15g
地骨皮 15g 瓜蔞皮 10g 女貞子 10g
旱蓮草 15g 知母 15g 黃柏 10g
百合 15g 仙鶴草 10g 浙貝母 10g
7劑，每日1劑，煎服2次。
復診（2016年11月13日）：藥后未再吐血，各種癥狀均有改善，大便成形不干結，口干唇燥明顯好轉，舌苔脈象同前。
仍守原方去小薊、茜草，改干藕節(jié) 15g，鞏固療效。
三診（2016年11月27日）：病情向愈，精神好轉，但是患者擔心反復，希望進一步鞏固療效。遂開沙參麥冬湯、瀉白散、二至丸合方加減善后。
沙參 15g 麥冬 15g 百合 10g
桑白皮 15g 地骨皮 15g 瓜蔞皮 10g
女貞子 10g 旱蓮草 15g 黃芩 10g
干藕節(jié) 15g 丹參 15g 浙貝母 15g
14劑，每天1劑，煎服2次。并囑飲食以清淡為主，忌辛辣溫補燥烈上火食品，適寒溫，防感冒，適度鍛煉身體，增強體質。
按語：本案吐血初診即見瘀血塊，患者雖反復強調(diào)不咳嗽，但依據(jù)現(xiàn)代檢查手段病位在肺是肯定的，血從肺系出，根據(jù)癥狀分析，既有陰虛火旺，又有肺胃熱盛，故治療融合唐氏治血四要法于一體，既涼血止血，又活血化瘀，既寧血又養(yǎng)陰，用茜根散中的5味藥，茜草、小薊、地黃、黃芩、黃芪，其中的茜草別名活血草，小薊的別名野紅花，二味既有涼血止血的作用，又有活血化瘀的功能，其他3味藥配合瀉白散、二至丸及知母、黃柏、百合、瓜蔞皮、仙鶴草、浙貝母等，清肺養(yǎng)陰化痰，理氣寬胸寧血，最后以沙參麥冬、瀉白、二至三方化裁，養(yǎng)陰清肺、寧血行血善后。
案二
楊某，女，長沙人，42歲，于2014年12月16日 就診。
患者自述平素有胃疾，因飲食辛辣后，出現(xiàn)嘔吐食物兼有鮮血。
刻下：胃脘部脹滿疼痛不適，煩躁異常，伴有嘔吐食物兼見鮮紅血絲，泛酸呃逆，口苦，食欲不振，大便已三天未解（平素大便秘結）；月經(jīng)提前，量可，色暗，有少量血塊，無痛經(jīng)；白帶正常；舌質紅，苔黃干；脈弦數(shù)。
診斷：胃痛。
辨證：肝胃火盛，迫血妄行之證。
治法：清肝和胃，涼血止血。
處方：
柴胡 15g 枳實 12g 生姜 5片
黃芩 10g 白芍 10g 生大黃 10g
法半夏 10g 大棗 15g 黃連 10g
白茅根 12g 側柏炭 10g 吳茱萸 2g
7劑，日1劑，水煎服，分3次溫服，每次150ml。
二診（2014年12月24日）：患者述服藥后癥狀明顯好轉，食欲較差，乏力明顯，已無嘔吐血絲，大便偏稀，胃脘食后有飽脹刺痛感，余無明顯不適，舌質暗紅，苔薄黃，脈沉弦略數(shù)。
處方 ：
黨參 20g 茯苓 12g 白術 10g
炙甘草 10g 五靈脂 5g 蒲黃 5g
木香 8g 陳皮 8g 生地黃 15g
川芎 8g 白芍 10g 當歸 10g
山藥 15g 山楂 10g 萊菔子 8g
知母 12g
7劑，日1劑，水煎服，分3次溫服，每次150ml。
后因病人親戚來就診，告知，服藥后5天，癥狀明顯減輕，后又自行買藥，服藥7天，現(xiàn)已自愈。
按語：本病例患者因素有胃病，理應控制飲食，不宜嗜食辛辣之物，但因飲食辛辣后，胃中積熱，胃火亢盛，胃失和降，熱盛迫血妄行，故而出現(xiàn)胃脘部脹滿疼痛不適，嘔吐食物兼見鮮血；因見鮮血，情緒緊張，肝木夾胃火而化熱，兩熱相合，火熱熾盛，肝火橫逆犯胃，且熱擾心神，故出現(xiàn)口苦，泛酸，呃逆，煩躁異常；熱盛傷津，腸中津燥，出現(xiàn)大便秘結；舌質紅，苔黃干，脈弦數(shù)是肝胃火盛，迫血妄行之證之佐證（月經(jīng)提前亦是佐證）。
方中由大柴胡湯合瀉心湯及左金丸加味而成，其中大柴胡湯、左金丸、瀉心湯，清肝胃之熱，體現(xiàn)了唐氏寧血之法；白茅根、側柏炭清熱涼血止血，體現(xiàn)了唐氏止血之法；用藥融治血之寧血、止血兩法于一體，以寧血為主，兼以止血法為輔，標本兼顧，謹合病機，故而取效之捷，效如桴鼓。
二診患者食欲較差，乏力明顯，大便偏稀，胃脘食后有飽感，表明脾胃虛弱明顯；胃脘有刺痛感，舌質暗紅，表明有瘀血停留；苔薄黃，脈沉弦略數(shù)，說明余熱未盡。故以健脾補血為主，兼以消食除脹，清熱養(yǎng)陰消瘀為輔以善其后。方中黨參、茯苓、白術、炙甘草、木香、陳皮、山藥健脾生血養(yǎng)陰；生地黃、川芎、白芍、當歸補血，體現(xiàn)了唐氏補血之法；五靈脂、蒲黃活血化瘀，體現(xiàn)了唐氏消瘀之法；山楂、萊菔子消食除脹和胃；知母、生地黃清余熱以養(yǎng)陰，體現(xiàn)了唐氏寧血之法；用藥融治血三法于一體，以補血、寧血二法為主，兼以消瘀法為輔，可謂臨證活用治血四法，故而取效。
I 文章聲明
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