5.1大黃在血證中的應用
5.1.1大黃的藥物性味
唐氏倡導“陰陽水火氣血”一體的獨特血證病機理論,認為氣血關系不可分割,二者為患常常相互影響。其中,因氣為血帥,氣病及血,血隨氣脫的病證也就相對多些。
唐容川在《血證論》中提出了治血大綱，即止血、消瘀、寧血、補虛四要法，為后世醫(yī)家治療血證之準繩，而其中尤以止血為第一要法。“試思人身之血,本自潛藏,今乃大反其常,有翻天覆地之象，“血之所以不安者,皆由氣之不安故也?！?/span>
血證有血出上竅和血出下竅之分,“所以逆上者,以其氣實故也”。唐氏認為血出上竅與沖氣上逆有極大關系。他說:“沖為血海,其脈麗于陽明,未有沖氣不逆上,而血上逆者也。仲景治血以治沖為要,沖脈麗于陽明,治陽明即治沖也。陽明之氣,下行為順,今乃逆吐,失其下行之令,急調(diào)其胃,使氣順吐止,則血不致奔脫矣”，“厥止血之法雖多,而總莫先于降氣,…而大黃一味既是氣藥,即是血藥,止血而不留瘀,尤為妙藥”除了盡其大黃的瀉火、通下、祛瘀功能之外,與眾不同的是,唐容川特別注重大黃的降氣功能。
通過前文的論述,可以認為,血上溢證,乃是氣機上升太過所致。所以止血莫先于降氣,降氣當首推大黃。《神農(nóng)本草經(jīng),下經(jīng)》載:“大黃:味苦,寒，主下瘀血、血閉、寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水殺,調(diào)中化食,安和五臟,生山谷”“唐容川《本草問答》對大黃的作用進行了一番描述:“大黃味苦大寒,是得地火之陰味而色黃,又為火之退氣所發(fā)見,故能退火,專下血分之結(jié)。以味厚且有烈氣味,既降而氣復助之,故能速下，大黃之質(zhì)滑潤有汁,故主滑利,…大黃純于苦味,而又有雄烈之氣,以氣行其苦味,則走而不守。”唐氏觀察到苦是火之本味,但味苦之藥,均不補火,反能瀉火。他從卦象解釋了苦味能夠泄火氣的原理。因為,物極則復,陽極陰生。以卦體論,離卦之中爻是陰,是離火中含坎水之象。所以,藥得苦火之味,就是因為其中含有一陰爻之水性而能降火。唐氏還認為：“大黃一味,能推陳致新,以損陽和陰,非徒下胃中之氣也。即外而經(jīng)脈肌膚軀殼,凡屬氣逆于血分之中,致血有不和處,大黃之性,亦無不達。蓋其藥氣最盛,故能克而制之,使氣之逆者,不敢不順。既速下降之勢,又無遺留之邪”。
大黃性味苦寒,因其藥氣最盛,有即速下降之氣,氣之逆者,都能降而制之。故其治療不限于血證,凡是氣火上逆引起的各種病證,均可用大黃治療。概而言之,大黃因其氣味重濁,苦寒沉降,內(nèi)入脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，“外而經(jīng)脈、肌膚、軀殼”,所以臟腑內(nèi)外、經(jīng)脈肌膚,凡有氣逆不和之處,均可應用大黃降而治之。當然,大黃性味苦寒,若屬寒氣上逆,則另當別論。
5.1.2大黃的應用
氣有余便是火。氣火上逆則吐血、嘔血、咳血諸癥輒發(fā)。降氣即是降火。唐氏用瀉心湯、十灰散治療胃中氣火上逆的吐血,就是“治血以治沖為要”、“治陽明即治沖”理論的具體體現(xiàn)。
瀉心湯由大黃、黃連、黃芩組成,唐容川認為“方名瀉心(湯),實則瀉胃,胃氣下泄,則心火有所消導,而胃中之熱氣亦不上壅,斯氣順而血不上逆矣”。田他通過大量的臨證體會到,該方“得力大黃一味,逆折而下,兼能破瘀逐陳,使不為患。此味今人多不敢用,不知氣逆血升,得此猛降之藥,以損陽和陰,真圣藥。
十灰散由大黃配合清熱涼血止血之藥十味,燒灰存性所成,“義取紅見黑即止,其妙全在大黃降氣即以降血”。唐氏這些論述也闡明了大黃是通過降氣而達到止血效果的。
因于怒氣逆上,氣火太甚的吐血和肝氣怒逆而為嘔逆的嘔血,以及怒氣傷肝,因怒而復發(fā)的血證,唐氏均采用當歸蘆薈丸“以平其橫決”。當歸蘆薈丸在大量清肝泄熱藥中配一味大黃,取其即速下降之力,以降怒逆之肝氣,氣降則血止。
又如咳血門中,對于“痰咳……氣逆而咳血者,揚湯止沸,不如釜底抽薪,瀉肺丸主之”瀉肺丸由瓜蔞霜、貝母、半夏、郁金、葶藶子、杏仁、黃連、黃芩、大黃、甘草組成。唐氏在方解中說:“肺部痰火血氣壅滯不降,用此方解泄破下,力量最大?！狈街薪庑蛊葡?能降壅滯之氣,力量最大之藥當非大黃莫屬。
諸如用大黃配合溫膽湯加味治療肝氣上逆、干犯肺經(jīng)的痰咳帶血,用大柴胡湯加味治療少陽逆氣的嘔血等等,皆取大黃一味“即速下降之勢”,以降上逆之肝氣和少陽之逆氣,“其妙全在大黃降氣即以降血”。
唐氏極推崇大黃降氣作用,非但用于血證,凡是由于氣火上逆引起的其它雜病,也皆配大黃以降逆氣。如治療火熱上攻,少陽逆氣犯胃的噤口痢,獨樹幟,用大柴胡湯加石膏、天花粉、人參,“攻逆生津,開胃進食”,其方“攻逆”功能,當然屬大黃之力,治療火逆夾痰上沖不得臥和呃逆用滾痰丸，其中就是利用大黃清降上沖之火逆。
又如治療氣甚于下,而逆于上的喘息、呃逆用三物湯(大黃、厚樸、枳殼)治療火氣不得下降的痞滿和火氣上逆、食入即吐用瀉心湯及其加味,都是利用大黃降其逆氣,使上逆之氣得以平降,則諸癥自解,等等。
5.2 婦科證治
唐容川在《血證論》開篇即對女性的生理特點進行深入的探討,認為女子“以血為主,故其氣在血室之內(nèi),皆從血化而變?yōu)檠?是謂之月信。但其血中仍有氣化之水液,故月信亦名信水。且行經(jīng)前后,均有淡色之水,是女子之血分,未嘗不借氣分之水,以引動而運行之也?！迸釉陆?jīng)的潮動符合天地自然節(jié)律,他說:“經(jīng)血者,血之余也。夫新生舊除,天地自然之理。故月有盈虧,海有朝汐。女子之血,除舊生新,是滿則溢,盈必虧之道。女子每月則行經(jīng)一度,蓋所以泄血之余也。血主陰而下行,所以從下泄,而為經(jīng)血也?！迸匀绻诓溉槠陂g,月經(jīng)自然停止,其原因是“婦人乳汁,即脾胃飲食所化,乃中焦受氣所取之汁也。婦人乳汁,則月水不行,以此汁既從乳出,便不下行變血,全于斷乳之后,則此汁變化而赤,仍下行而為經(jīng)血,”“可見,唐容川從女性生理出發(fā),充分把握住了女性以血為主的特點,從氣血關系立論,闡發(fā)女性月經(jīng)、哺乳期的特殊生理現(xiàn)象和原理。這些都為唐氏處治婦人血病奠定了堅實的基礎。
《血證論》對婦人病的記載有四種,即經(jīng)血、崩帶、產(chǎn)血和抱兒癆。
5.2.1經(jīng)血
唐容川對婦人經(jīng)血的認識,源于《素問·上古天真論》,經(jīng)文云:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故能有子?！碧剖险J為,天癸是指先天腎中之動氣化生癸水。水為陽氣所化,陽倡而陰必隨之。血為陰,沖任主之,所以對應癸水。之后到經(jīng)血達于胞中,血應水而下。這便是婦人月水的原理所在。
唐氏認為,胃、腎、肺、肝四臟是保證婦人月水正常的生理基礎。他說：“陽明乃后天水谷之海,居中宮稱戊土。化氣取汁,變赤為血,隨沖任兩脈，以下合癸水”“女子之經(jīng),血中有水,故行經(jīng)前后俱有水漿可驗,夫此水乃腎中沖陽之氣所生”“氣生于腎,而主于肺,肺金司氣之制節(jié),又為水之上
源”;“血生于胃,而藏于肝,以血海為肝之部分”通過婦人經(jīng)水生理的闡述，唐容川認為,治療經(jīng)血為病的主要原則,出是調(diào)氣中之水以滋血,二是調(diào)血中氣而利水。
唐氏列舉了血熱、血寒、血虛、血滯數(shù)種病象,指出:“血熱者,水不足也，……滋水者濡血”。為進一步闡明其治血之宗旨,特在每條下列藥加以說明,血熱者以天冬、麥冬、黃岑、花粉清熱滋水,用四物湯、阿膠、牛膝等藥以濡血,并指出或用“六味地黃湯以滋肺腎,亦能啟水之源”著重指出此為“滋水為養(yǎng)血之法”血寒者不溫也,方藥以四物湯加茯苓甘草、桂枝、黑姜、附子等以溫水行氣,氣行則血行也:血虛者的治療則以“補生血之源”血滯者乃瘀血阻滯其氣,“若無察血經(jīng)自流通”,凡此之類總以“去瘀為要”。
此節(jié)結(jié)尾唐氏再次指出“血氣者,原不相離,血中有氣氣即是水……知此,則如瘀血阻滯者,乃血阻其氣,是血之咎,故破散其血而氣自流通。
由于唐容川十分明確男女精經(jīng)生理認識上的相互關系,故而在治療上即”有觀于生天癸以生血之法,則知男子滋腎養(yǎng)血之法;觀于補陽明以補血之源,則知男子補血之源矣;觀于滋肺以養(yǎng)血之法,則知男子生津以養(yǎng)血之法?！贝送?唐氏認為,婦人經(jīng)血之病還須參照相關血證的治法,靈活權(quán)變。
5.2.2崩帶
(1)崩漏:“崩漏”的概念,唐容川說:“古名崩中。謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝,脾不攝血,是以崩潰,名曰崩中,示人治崩必治中州也?！彼J為“治法總以治脾為主”,或勞倦傷脾,或思慮饑飽傷脾,導致脾虛不攝,常用歸脾湯加艾葉、阿膠、灶心土。大虛者,宜十全大補湯加阿膠、續(xù)斷、升麻、炮姜、酸棗仁、山萸肉,再用魚肚、鹿角霜、蓮子、姜、鹽燉食以調(diào)養(yǎng)之?；蛴命S芪、糯米、當歸煎服以大補氣血?；蜻x用六君子湯、養(yǎng)榮湯、炙甘草湯等補益脾經(jīng)之品,唐氏強調(diào)“凡是崩中,此為正治”。
若因肝經(jīng)怒火妄動,火擾而血不寧者,宜歸脾湯加丹皮、梔子、柴胡、白芍、麥冬、五味子,補脾土、清肝火,或用丹梔逍遙散加牡蠣、阿膠、蒲黃。急則治標,緩則治本,脾土健運,崩帶盡除。
(2)帶下:唐氏認為,帶下有生理性和病理性之分,在《血證論,崩帶》篇中,他指出如果“脾經(jīng)土氣沖和,則帶脈寧潔”經(jīng)期前后的津津常潤,“乃種子之候,無病之月信也”。
“若脾土失其沖和,不能制水,帶脈受傷,注于胞中,因發(fā)帶證?！泵鞔_指出帶下病的病機與脾密切相關,脾失健運,是產(chǎn)生白帶病的內(nèi)在原因。因此,“治宜和脾以利水,治脾即是治帶,治帶即治牌也”女子帶證是“水不清”，常以胃苓湯主之。具體用藥還要辨證。如夾熱者去桂枝加黃芩、黃連、黃柏，夾寒者加細辛,吳茱萸,若牌土郁蒸,濕氣腐化,變生五帶,治宣理脾解郁，宜逍遙散加防己、木通主之,熱加丹皮、梔子、黃柏:寒加臺烏藥、艾葉、砂仁。唐氏還說:“以上所論雖未盡帶濁之治,然己得法門,學者推而廣之……皆可隨證制方?！?/span>
此外,唐容川認為,漏、帶雖是水病,但也有瘀血夾雜的。這是因為瘀血阻絡,氣機不暢的原因,常用小調(diào)經(jīng)湯隨其寒熱而治之。
崩中雖是血病,但其病機則屬于中氣下陷,“水隨而瀉,水為血之倡,氣行則水行,水行則血行”。治法當用補中益氣,升其中州之氣,則水升而血亦升。
由于男女氣血并無不同,所以崩帶治法雖為婦人而設,但也可用于男子水血之病。這也充分體現(xiàn)了唐氏異病同治的醫(yī)學思想。
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