清·唐容川《血證論》，是祖國醫(yī)學(xué)一部論述血證的專書。撰于1884年，該書“吐血篇”指出了治療血證的四大原則,即 “止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”。我們把它看作治療出血證的一般原則，現(xiàn)分述如下：
—、止血
唐氏指出：“止血為第一要法”。又說:“所謂止血者，即謂此未經(jīng)溢出，仍可復(fù)還之血，止之使不溢出，則存得一分血，便保得一分命”。從唐氏所論止血法內(nèi)容來看，雖有狹義和廣義之分，含有“急則治其標(biāo)”與“治病必求于本”之別；但臨床運(yùn)用，又互相關(guān)聯(lián)。如唐氏所說的：“火熱相搏則氣實，氣實則迫血妄行”，指出：“瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正”。若因血脫、氣脫者，則益氣以固其脫，即唐氏所說：“血盡而氣亦盡，危脫之證也,獨(dú)參湯救護(hù)其氣，其氣不脫，則血不奔矣”。如因寒邪、傷風(fēng)、瘟疫、傷暑、惱怒、勞倦、跌打損傷、陰虛火旺等，均應(yīng)辨證施治，除其病因，而達(dá)止血的目的。又如十灰散，雖用炭類收斂固澀、止血以治標(biāo)，但仔細(xì)剖析，本方還具有清熱止血，涼血止血，活血止血等病因治療的含義?？梢娞剖纤撝寡?，實含有收斂固澀以治其標(biāo)，除因?qū)幯灾纹浔镜碾p關(guān)意義。
二、消瘀
唐氏指出：“消瘀為第二法”。他說：“血既止后，其經(jīng)脈中已動之血，有不能復(fù)還故道者……既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙……故以祛瘀為治血要法”，又說：“凡治血者，必先以祛瘀為要”，“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”。唐氏運(yùn)用消瘀法來治療出血證，常為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所忽略,這一療法可能包含有理論和實踐意義，如上消化道出血，臨床常常出現(xiàn)吸收熱，如在治療出血的同時，加一些活血化瘀的藥物，則吸收熱較少發(fā)生或不發(fā)生。又如手術(shù)后常常有后遺癥，若給以行氣活血治療，則后遺癥會較少發(fā)生或發(fā)生較輕。長沙市第一人民醫(yī)院應(yīng)用紅花澤蘭液預(yù)防家兔盲腸創(chuàng)傷性腹膜粘連，獲得滿意的效果。又如軟組織損傷后，每遇天氣變化，即發(fā)生老傷作痛，祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)跌打損傷的治療原則，在受傷后及時給以行氣活血治療，常?？梢灶A(yù)防軟組織損傷的后遺癥，這些經(jīng)驗值得我們研究和借鑒。
唐氏認(rèn)為：“離經(jīng)之血雖清血、鮮血亦是瘀血”，進(jìn)一步擴(kuò)大了瘀血的范圍，這對臨宋有指導(dǎo)意義。大凡有出血者，都要考慮有瘀血內(nèi)留的問題。唐氏又常常以不同部位的出血而區(qū)別為瘀血攻心，瘀血乘肺，瘀血在腠理，瘀血在肌肉，瘀血在三焦，瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間。針對不同部位的瘀血證，而給以不同的活血化瘀方藥治療。除此以外，唐氏還提出許多以瘀血為主的各種病證。如蓄血證、癆瘵、單腹脹、腸覃、經(jīng)血不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、經(jīng)閉、產(chǎn)婦瘀血、瘡血、創(chuàng)血、跌打血等。還指出：大凡各種痛證、昏迷、脫發(fā)、口渴、發(fā)熱、石瘕、吐膿、便膿、瘡膿、肌膚甲錯和神經(jīng)精神癥狀均與瘀血有關(guān)。
三、寧血
唐氏指出：止血、消瘀之后，又恐血再潮動，則須用藥安之，故以寧血為第三法。他說：“其血復(fù)潮動而吐者，乃血不安其常故也，必用寧血之法，使血得安乃愈”。在寧血法中，唐氏特別強(qiáng)調(diào)寧氣治療的重要性，他說：“沖氣上逆……氣逆血升，此血證之一大關(guān)鍵也”。又說：“血之所以不安，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”。唐氏根據(jù)血證的不同病因而采取不同的寧血方藥，他常常在上部各種出血證的不同治療中，加一類降氣的藥物。如因“外感風(fēng)寒而致吐血”，用香蘇飲以解表降氣而寧血。如因“胃經(jīng)遺熱，氣燥血傷，而血不安者”，用甘露飲以清熱降氣而寧血。如因“肺經(jīng)燥氣，氣不清和……以致其血牽動”，用清燥救肺湯加犀角、丹皮以潤燥降氣而寧血。如因“肝經(jīng)風(fēng)火，鼓動煽熾，而血不能靜者”，用丹梔逍遙加味以清肝、疏肝而寧血?？傊剖系膶幯ò胁∫蛑委煹囊饬x和未病先防的精神。
四、補(bǔ)虛
唐氏指出 “邪之所湊，其氣必虛；去血既多，陰無不虛者矣，陰者陽之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法”，又說.·“其虛未成者，更不可留邪為患，故實證斷不可用補(bǔ)虛之方”。
統(tǒng)觀《血證論》全書，唐氏提出補(bǔ)虛應(yīng)掌握以下三個原則：第一，“補(bǔ)虛乃收功之法”，常用于出血之后。第二，出血議補(bǔ)，應(yīng)辨虛之輕重，虛在何臟，屬氣、屬血、屬陰、屬陽，一律應(yīng)從虛損論治。第三，邪氣未去，其虛未成，不可妄補(bǔ)，誤補(bǔ)則留邪為患，閉門留寇，助賊為殃，故實證者斷不可補(bǔ)。
現(xiàn)把補(bǔ)虛大法，分述如下：
(一）失血肺虛：從理論上講，肺臟的氣血陰陽都可以致虛，但臨床上最常見的有肺氣虛與肺陰虛。肺氣虛宜保元湯，肺陰虛宜辛字潤肺膏(或百合地黃湯)。
(二）失血心虛：心的氣血陰陽都可以致虛，心氣虛宜用四君子湯酌加安神定志藥；心陽虛宜用人參養(yǎng)榮丸酌加安神定志藥；心血虛宜用四物湯酌加安神定志藥；心陰虛宜用補(bǔ)心丹酌加安神定念藥（安神定志藥，如茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤、生龍骨、生牡蠣、五味子、朱砂、磁石、琥珀等)。
(三）失血脾虛：脾氣虛南養(yǎng)真湯；脾血虛用歸脾湯；脾陰虛用甲乙化土湯；脾陽虛用人參養(yǎng)榮丸。補(bǔ)胃陰用甘露飲或清燥養(yǎng)榮湯。
(四）失血肝虛：肝血虛用四物湯加酸棗
仁、知母、女貞子、旱蓮草、制首烏、枸杞子等；肝陰虛用一貫煎。
(五）失血腎虛：腎陰虛用六味地黃湯或左歸飲；腎陽虛用附桂八味丸或右歸飲。
五、《血證論》的臨床價值
?血證論》是唐氏治療血證的臨床經(jīng)驗總結(jié)，它可以作為我們治療血證的一般原則，現(xiàn)以上消化道出血、宮外孕為例，談?wù)勂鋾呐R床價值：
上消化道出血是一個常見癥，過去這類病人多采用安絡(luò)血、止血環(huán)酸、維生素K、垂體后葉素等治療，止血效果一般，且易因陳舊性出血吸收而致發(fā)熱。上海第一醫(yī)學(xué)院采用活血、瀉火、降氣而止血的原則，用大黃、三七、白及制成止血片，治療16例上消化道出血，初步證明它能促進(jìn)大便潛血轉(zhuǎn)陰天數(shù)縮短，吸收熱病例減少，值得進(jìn)一步探討。
根據(jù)現(xiàn)代藥物成分和藥理分析：白及含揮發(fā)油、粘液質(zhì)、淀粉，有化瘀止血、生肌斂瘡作用，有縮短出、凝血時間，增加血小板的功能，臨床常用于消化道、呼吸道及外傷止血，作用勝于明膠海綿。三七含多種三萜皂甙，有止血活血作用，有縮短家兔的凝血時間，并能收縮血管，有抗肝素樣作用，但在髙濃度時卻擴(kuò)張血管。大黃含蒽醌及鞣質(zhì)，性寒能清，味苦能降，輕煎通便，久煎澀便，少量健胃，大、量瀉下，具有清熱燥濕，瀉火攻下，活血化瘀，降氣止血等多方面作用。根據(jù)《血證論》:“瘀血不去則新血不生”，“瀉心即瀉火，瀉火即止血”，“止血而不留瘀”的理論，采用上述藥物治療上消化道出血而獲得療效。
宮外孕屬于《血證論》的中部瘀血證，山西醫(yī)學(xué)院把宮外孕分為兩期，即未破損期及破損期，破損期又分為休克型與不穩(wěn)定型。此二型屬腹腔內(nèi)流動性血液未凝成血腫包塊者，治療用宮外孕I號方(丹參、赤芍、桃仁)，如宮外孕破損期時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成包塊者，則用宮外孕n號方(丹參、赤茍、桃仁、三棱、莪術(shù))治療。根據(jù)《血證論》理論，凡屬離經(jīng)而未離體的血液均為瘀血，治療應(yīng)以活血化瘀。
臨床實踐亦證明，在宮外孕破損后的治療中，一般多不用止血藥，尤其不宜用炭類止血藥，大量炭類止血藥，易使腹腔血液過早凝固，形成較大而硬的血腫包塊，難于吸收，子宮內(nèi)蛻膜難于剝離，陰道出血也不易停止。由于本病是少腹瘀血證，因此活血化瘀藥要貫徹疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程。如有休克者，在I號方基礎(chǔ)上加人參、附子等藥。并適當(dāng)應(yīng)用攻下藥，以疏通腸胃，有利于血腫包塊的吸收。
從以上舉例，說明《血證論》是可以作為我們治療血證的臨證指南的。
六、治療出血證時應(yīng)注意的幾個問題
(一）止血與活血。出血在前為因，疲血在后為果，如瘀血留而不去，又可轉(zhuǎn)化為瘀血為因，出血為果。因此，出血與瘀血是一個互為因果的轉(zhuǎn)化關(guān)系，如臨床表現(xiàn)既有出血又有瘀血，治療當(dāng)用止血.活血法6其次，止血往往有留瘀之弊，活血也往往有出血之憂，因此，止血與活血并用，有相得益彰的作用。
(二）止血與寧血。止血為治標(biāo)，寧血為治本。出血用止血法，為“急則治其標(biāo)”，血止后用寧血法，為“緩則治其本”，這也是治療血證不可分割的兩個組成部分。
(三）止血與補(bǔ)血。出血當(dāng)止，這是因為“止得一分血，便保得一分命”。血虛當(dāng)補(bǔ)，這是因為血有運(yùn)輸、營養(yǎng)的重任。如一個患者出血過多，則需一面止血，一面補(bǔ)血，雙管齊下,不可延誤。中醫(yī)認(rèn)為有虛當(dāng)補(bǔ)，補(bǔ)則正復(fù)。其次，在補(bǔ)血時又要注意氣血同源，陰陽互根的相互關(guān)系，或補(bǔ)其氣，或補(bǔ)其血，或補(bǔ)其陰，或補(bǔ)其陽，從不同的角度治療達(dá)到補(bǔ)血的同一目的。
(四）上部出血一般應(yīng)加降氣藥和引血下行藥。這是因為在正常生理情況下，肺氣宜肅降，胃氣當(dāng)下行，腎氣應(yīng)潛納，肝氣應(yīng)升發(fā)。在病理情況下，肺氣、胃氣、腎氣應(yīng)降而不降，應(yīng)納而不納，肝氣雖應(yīng)升，而升發(fā)太過，都可以招致上部出血，因此治療時應(yīng)加引血下行的藥，如牛膝。如系上消化道出血(嘔血），加旋復(fù)花、代赭石、降香等降胃氣。如系呼吸道出血，加蘇子、杏仁、陳皮等降肺氣。如系肝陽上亢，加石決明、珍珠母等平肝潛陽。如系肝火上炎,加龍膽革等清肝瀉火。如系腎不潛藏，加生龍骨、生牡蠣以潛納腎陽。
(五）下部出血一般應(yīng)加升提藥，這是因為在正常生理情況下，脾氣應(yīng)升，腎氣應(yīng)固，如脾氣不升，腎氣不固，則常表現(xiàn)為下部出血，如便血、尿血、崩漏等，因此治療時應(yīng)加柴胡、升麻、荊芥穗以升陽；五味子、赤石脂、烏賊骨以固腎收澀。
(六）瀉火藥的應(yīng)用問題》出血證，熱證多，寒證少；實證多，虛證少。因此在臨床上應(yīng)用苦寒瀉火的方藥成為治療出血證的主流，但用之太過，往往導(dǎo)致“寒則血凝”，為了防止致瘀，免留病根，宜加少量藥以反佐，或炒而用之，以制其苦寒之性，同時也符合“紅見黑止”的理論。另外，苦寒藥用之太過，也易損傷胃氣，為防止此弊，亦可酒炒或炒炭。
(七）滋陰藥應(yīng)用問題。滋陰藥多甘寒滋膩，容易礙胃，素有痰火和濕熱者，也易留滯。用時宜注意，如需久用，酌加少許肉蔻、砂仁之類，以開胃醒脾。
(八）失血過多者，宜加補(bǔ)氣藥，以防氣隨血脫，亡陰亡陽，如一味獨(dú)參湯，可收益氣固脫之功，它符合中醫(yī)的“有形之血不能速生、無形之氣宜當(dāng)急固”的理論。
(九）凡離經(jīng)而未離體之血，不論新久，均屬瘀血，宜使其消散，或排出體外，以免發(fā)生瘀血而引起種種后患。
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