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宮頸癌是可以早期發(fā)現(xiàn)的，若能早期發(fā)現(xiàn)，治療效果很好，但若延誤診斷，預(yù)后就會(huì)較差。香港演員梅艷芳和大陸演員李媛媛都因延誤治療而去世，非常惋惜。還有基層醫(yī)院的醫(yī)生甚至一些大醫(yī)院的醫(yī)生，遇到陰道流血的病人一定做婦科檢查，不可憑經(jīng)驗(yàn)隨意診斷為功能性子宮出血，以免誤診誤治。這方面是有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。下面介紹一位年輕宮頸癌病人，因延誤診斷而導(dǎo)致盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定，手術(shù)困難。
患者34歲，因“同房后陰道流血半年”于2019-2-11入院。
現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5/28-29天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2019-1-29。半年前無明顯誘因出現(xiàn)同房后陰道流血，量少于月經(jīng)量，色鮮紅，無血塊。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“保婦康栓凝膠1支 陰道內(nèi)置藥 qn”治療3周，效果欠佳。1 月前出現(xiàn)陰道流液，無異味，無外陰瘙癢，無發(fā)熱，無腹痛，無尿頻尿急等不適。2019-1-19于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院陰道超聲檢查提示：宮頸區(qū)低回聲，宮頸囊腫。行陰道鏡檢查，提示“宮頸癌？”。建議住院治療，患者拒絕。2019-1-21來我院就診，TCT示：鱗狀細(xì)胞癌。HPV示：16型 陽性。陰道鏡檢查示：宮頸巨塊型腫物，直徑5-6cm，累及四周穹窿。行宮頸活檢，病理示：（宮頸）鱗狀上皮乳頭狀原位癌，伴間質(zhì)微小浸潤，取材表淺。為行手術(shù)治療，門診以“宮頸癌IB2期”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食及睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。
既往史：2004年行“闌尾切除術(shù)”。2011年、2017年各行“剖宮產(chǎn)術(shù)”1次。其余無異常。
個(gè)人史：無異常。
月經(jīng)婚育史：既往月經(jīng)規(guī)律，16 5/28-29天，量中，色紅，無痛經(jīng)。26歲結(jié)婚，G3P2A1L2，剖宮產(chǎn)一男一女，配偶及孩子均體健。
家族史：無特殊。
入院查體：T：36.4°C P：78次/分 R：18次/分 BP：131/78mmHg。一般情況可，心肺聽診無明顯異常。右下腹見一約2cm斜行手術(shù)瘢痕，下腹有一長(zhǎng)約10cm橫行手術(shù)瘢痕，腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸呈桶狀，見一6*6cm菜花樣腫物，質(zhì)脆，觸血。宮體前位，飽滿，質(zhì)中，無壓痛。雙附件區(qū)未及明顯異常。三合診：指套無血染，宮旁未及明顯異常。
輔助檢查：2019-1-21來我院就診，TCT示：鱗狀細(xì)胞癌。HPV示：16型陽性。陰道鏡檢查示：宮頸巨塊型腫物，直徑5-6cm，累及四周穹窿。行宮頸活檢，病理示：（宮頸）鱗狀上皮乳頭狀原位癌，伴間質(zhì)微小浸潤，取材表淺。
初步診斷：1.宮頸癌（IB2期）2.宮頸人乳頭病毒感染（16型）
診療經(jīng)過：入院后輔助檢查：
心電圖：T波改變（輕）。
胸片示：雙肺紋理多，心、隔未見異常。
雙下肢動(dòng)靜脈超聲：未見明顯異常。
婦科超聲：子宮前位，大?。?1.1*5.5*4.0cm，形態(tài)規(guī)則，宮壁回聲尚均質(zhì)。宮頸部形態(tài)略飽滿，內(nèi)探及3.6*3.9cm低回聲，邊界欠清，內(nèi)探及較豐富血流信號(hào)。內(nèi)膜厚度：0.8cm。
提示：宮頸部低回聲。
腹部超聲示：肝多發(fā)囊腫，膽囊多發(fā)息肉。
SCC：20.1ng/ml。非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原：22.85ng/ml。
盆腔CT：宮頸腫物，雙側(cè)盆壁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)附件區(qū)密度欠均勻，似見囊性灶。少量盆腔積液。
2019-2-14在全麻下行經(jīng)腹廣泛子宮切除 雙側(cè)輸卵管切除 盆腔淋巴結(jié)清掃 宮旁腫大淋巴結(jié)切除 雙側(cè)卵巢懸吊 盆腔粘連松解術(shù)。
術(shù)中見：子宮前位，正常大小，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，宮體前壁與腹壁致密粘連。雙側(cè)卵巢及輸卵管外觀無異常。宮頸明顯增粗，活動(dòng)可，雙側(cè)主韌帶、宮骶韌帶未觸及異常。宮旁組織增厚，可觸及腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)均可觸及明顯腫大，雙側(cè)腫大淋巴結(jié)均與同側(cè)閉孔神經(jīng)及髂血管關(guān)系密切，右側(cè)腫大淋巴結(jié)約5*2*2cm，左側(cè)腫大淋巴結(jié)約4*2*2cm。肝、脾、胃、腸、橫隔及大網(wǎng)膜無異常。
手術(shù)體會(huì)：該病人臨床分期為Ib2，從理論上講可以放化療，但是宮旁無增厚，CT提示盆腔淋巴結(jié)腫大，若僅放療，對(duì)淋巴結(jié)效果可能不理想，而且本人強(qiáng)烈要求手術(shù)，故做了開腹的廣泛子宮切除 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)均明顯增大、固定，致密侵及閉孔神經(jīng)和髂外動(dòng)靜脈。經(jīng)過謹(jǐn)慎細(xì)致的分離，完整將雙側(cè)淋巴結(jié)切除。手術(shù)技巧是用手指和分離鉗交叉配合鈍銳性分離，若用手指分離時(shí)遇有阻力，要停止操作，不可強(qiáng)行分離，否則可能發(fā)生大出血。有作者建議，淋巴結(jié)切除后，可不切除子宮，這樣有利于腔內(nèi)照射。
圖1：右側(cè)閉孔淋巴結(jié)
圖2：閉孔淋巴結(jié)與閉孔神經(jīng)致密粘連
圖3：即將切除的淋巴結(jié)
圖4：切除的淋巴結(jié)
圖5：切除的子宮和雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)
專家簡(jiǎn)介
張貴宇
職稱：主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師
簡(jiǎn)介：主攻并擅長(zhǎng)對(duì)婦科良、惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和壓力性尿失禁等疾病的開腹和宮腹腔鏡精準(zhǔn)手術(shù)治療及惡性腫瘤的化療?！皣伊魧W(xué)回國人員科研啟動(dòng)基金”評(píng)審專家?，F(xiàn)為山東省生殖健康專家組成員、山東省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家、《現(xiàn)代婦產(chǎn)科雜志》編委及國家留學(xué)回國人員啟動(dòng)基金評(píng)審專家。近幾年來，先后獲得《中華婦產(chǎn)科雜志》優(yōu)秀論文獎(jiǎng)1次，山東省科協(xié)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)3次。獲得齊魯醫(yī)院危重病人成功搶救獎(jiǎng)5次。獲國家留學(xué)基金1次。獲山東省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)和省衛(wèi)生科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)各1次。已主持完成省科委優(yōu)秀中青年科學(xué)家基金、留學(xué)回國人員啟動(dòng)基金和省自然基金各1項(xiàng)、醫(yī)院課題1項(xiàng)，現(xiàn)主持山東省科技攻關(guān)課題和省自然基金各1項(xiàng)，廳級(jí)課題2項(xiàng)。
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