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宮頸癌是女性惡性腫瘤發(fā)病率第2位的腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，每年有新增病例53萬，約25萬女性因?qū)m頸癌死亡，其中發(fā)展中國家占全球的80％。西方發(fā)達(dá)國家由于宮頸癌篩查的普及，宮頸癌發(fā)病率緩慢下降。在中國，每年新增宮頸癌病例約14萬，死亡約3.7萬。

本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，其他特殊病理類型，如小細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤等發(fā)病率低，國際、國內(nèi)尚未達(dá)成共識(shí)，本指南不包括這些少見病理類型，但可以參照本指南。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)條件以及患者的病情，國際上推薦采用最適合的符合指南的方法診治患者。對(duì)于病情復(fù)雜的宮頸癌，臨床醫(yī)師應(yīng)靈活應(yīng)用指南，不適用于本指南的情況下建議參加臨床試驗(yàn)。

1.1    分期規(guī)則    宮頸癌分期采用國際上統(tǒng)一使用的FIGO分期（見表1），其他分期作為參考。FIGO 2009宮頸癌分期與原有分期相比，主要有以下兩點(diǎn)不同：（1）取消了宮頸癌0期，即原位癌，將宮頸原位癌歸為CINⅢ（宮頸上皮內(nèi)高度病變）。（2）將宮頸癌ⅡA期根據(jù)宮頸病灶大小分為：直徑≤4cm為ⅡA1期，直徑＞4cm為ⅡA2期。

FIGO 2009宮頸癌分期為臨床分期，2009年FIGO臨床分期委員會(huì)再次強(qiáng)調(diào)分期原則：（1）需2名以上高年資醫(yī)師共同查體，明確分期，有條件時(shí)最好在麻醉狀態(tài)下行盆腔檢查。（2）分期有分歧時(shí)以分期較早的為準(zhǔn)。（3）分期以治療前盆腔檢查為準(zhǔn)，治療后和術(shù)后病理結(jié)果不能改變分期。（4）微小浸潤癌的診斷必須根據(jù)宮頸錐切標(biāo)本由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師做出診斷。（5）輸尿管梗阻和無功能腎（排除其他原因）應(yīng)確定為ⅢB期。（6）分期以臨床分期為主，影像學(xué)檢查可以輔助分期。

1.2    臨床分期前檢查    宮頸癌治療前分期很重要，應(yīng)全面檢查及評(píng)估患者的病情及身體狀態(tài)，避免遺漏轉(zhuǎn)移病灶，以下檢查應(yīng)作為常規(guī)：（1）宮頸活檢。鏡下浸潤必要時(shí)行宮頸錐切及宮頸管刮術(shù)以明確組織病理診斷及病變范圍。（2）婦科檢查仍然是臨床分期的主要依據(jù)。（3）分期為ⅡB期以上或有相關(guān)的臨床癥狀或必要時(shí)，需行腎圖、膀胱鏡、腸鏡檢查。（4）血鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC，對(duì)于宮頸鱗癌）、CA125（對(duì)于宮頸腺癌）檢查。（5）上下腹、盆腔超聲和胸片、心電圖、盆腔及上下腹（含腹主動(dòng)脈旁）MRI或CT，建議ⅠB1期以上有條件者行PET-CT檢查。（6）宮頸HPV定性或定量檢測。（7）腫瘤相關(guān)基因檢測可選擇。

1.3    手術(shù)分期    對(duì)于ⅠB2、ⅡA2~ⅣA期的患者可采用手術(shù)分期（2b級(jí)證據(jù)），經(jīng)腹膜外或腹腔內(nèi)盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，根據(jù)淋巴結(jié)陽性情況決定放療方案。

2.1    治療基本原則    宮頸癌治療主要有手術(shù)治療和放療，化療廣泛應(yīng)用于與手術(shù)、放療配合的綜合治療和晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療。

宮頸癌綜合治療不是幾種方法的盲目疊加，而是有計(jì)劃的分步驟實(shí)施，治療中根據(jù)手術(shù)結(jié)果和放療后腫瘤消退情況予以調(diào)整，原則上早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，中晚期宮頸癌以放療為主，化療為輔。

放療適用于各期宮頸癌，外照射可采用前后對(duì)穿野、盆腔四野、三維適形、調(diào)強(qiáng)放療，適形放療和調(diào)強(qiáng)放療已應(yīng)用于臨床，由于宮頸癌后裝腔內(nèi)放療的劑量學(xué)特點(diǎn)，具有不可替代性。

手術(shù)治療適用于分期早于ⅡB期（不含ⅡB期）的患者。

對(duì)于未絕經(jīng)的患者，特別是年輕患者，放療容易引起盆腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早于ⅡB期、無手術(shù)禁忌證者應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù)入路可選擇開腹、腹腔鏡、機(jī)器人或經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡等，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)者方法熟悉程度、手術(shù)資質(zhì)和手術(shù)準(zhǔn)入綜合考慮予以選擇。

化療目前廣泛適用于宮頸癌治療，采用以鉑類（主要是順鉑）為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療。治療方式的選擇應(yīng)取決于本地區(qū)現(xiàn)有的設(shè)備、婦科腫瘤醫(yī)師的技術(shù)水平以及患者的一般狀況、年齡、腫瘤分期和患者愿望，治療前應(yīng)進(jìn)行充分醫(yī)患溝通。

2.2    宮頸癌的手術(shù)治療

2.2.1    手術(shù)分型    可采用Querleu-Morrow（QM）分型（見表2）和Piver分型（見表3），腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)。其中C型手術(shù)又可以分為保留膀胱神經(jīng)型（C1）和不保留膀胱神經(jīng)型（C2）。手術(shù)切除范圍推薦水平切斷膀胱宮頸韌帶、距腫瘤或?qū)m頸下緣15~20mm，切除陰道及相應(yīng)的陰道旁組織，輸尿管完全游離。

2.2.2    前哨淋巴結(jié)切除術(shù)    前哨淋巴結(jié)（SLN）定位與切除（2a級(jí)證據(jù)）作為部分Ⅰ期宮頸癌患者手術(shù)時(shí)使用，腫瘤直徑＜2cm的檢出率和定位效果最好。采用宮頸局部注射染料或放射性膠體锝-99，如圖1所示。宮頸注射后，SLN取樣經(jīng)病理診斷，識(shí)別微轉(zhuǎn)移。SLN注射染料采用直觀觀察有色染料來識(shí)別，放射性膠體锝-99采用γ探測器，使用吲哚菁綠（ICG）則采用熒光攝像，切除任何可疑或腫大的淋巴結(jié)以及將原發(fā)腫瘤和宮旁組織整塊切除。宮頸癌手術(shù)治療記錄見表4。

2.3    宮頸癌放療    各期宮頸癌都適合放療，包括各種病理類型，特殊原因不能手術(shù)的CINⅢ也可以選擇單純腔內(nèi)放療。但對(duì)于年輕的早期宮頸癌患者，考慮對(duì)卵巢功能的保護(hù)，主要采用手術(shù)治療或卵巢移位以后的盆腔放療。

2.3.1    宮頸癌放療一般性原則    宮頸癌放療包括遠(yuǎn)距離體外照射（體外照射）和近距離腔內(nèi)照射（后裝治療），兩者針對(duì)的靶區(qū)不同，外照射主要針對(duì)宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，后裝治療主要照射宮頸癌的原發(fā)病灶區(qū)域。應(yīng)有足夠的劑量以保證療效，與此同時(shí)也需要最大限度地保護(hù)鄰近正常組織，提高生存質(zhì)量。需要根據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍以及治療單位放療設(shè)備條件、患者經(jīng)濟(jì)能力來選擇。體外放療可選擇前后二野或四野照射的二維等中心照射，或精確放療技術(shù)如三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或螺旋斷層放療系統(tǒng)（TOMO）。腔內(nèi)照射可選擇二維或三維技術(shù)。

宮頸癌的放療劑量根據(jù)分期不同而有差別。A點(diǎn)總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療換算后的總的生物等效劑量，對(duì)于早期（Ⅰ、ⅡA期）宮頸局部腫瘤小的患者，A點(diǎn)總劑量75~80Gy，局部腫瘤大或晚期（Ⅲ期以上）患者A點(diǎn)總劑量≥85Gy。治療劑量應(yīng)根據(jù)治療過程中的患者癥狀、盆腔檢查及影像學(xué)檢查等獲得的腫瘤變化及時(shí)調(diào)整，采用個(gè)體化放療方案。

2.3.2    體外照射    主要針對(duì)宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，要求在5~6周內(nèi)完成，盡量避免照射時(shí)間延長。強(qiáng)調(diào)不能以任何體外照射方式替代后裝放療。

2.3.2.1    體外照射靶區(qū)設(shè)定    宮頸癌放療靶區(qū)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)婦科檢查情況和影像學(xué)檢查（如CT、MRI、PET-CT）確認(rèn)，應(yīng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點(diǎn)下2cm，ⅢA期患者包括全部陰道）以及盆腔淋巴引流區(qū)如閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前；如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移，應(yīng)包括在照射野內(nèi)。

2.3.2.2    照射野設(shè)定    采用X線模擬定位機(jī)或CT、MRI模擬定位機(jī)定位。（1）盆腔等中心照射：包括下腹及盆腔，設(shè)前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2cm。同時(shí)，應(yīng)用鉛塊或多葉光柵技術(shù)（MLC）遮擋正常器官。每次盆腔中平面處方劑量1.8~2.0Gy，每周4~5次。盆腔等中心照射可分兩階段完成：第1階段：全盆腔等中心照射，DT量：20~30Gy，2~3周完成；第2階段：中間遮擋照射，全盆中間遮擋4cm×（8~12）cm，以降低危及器官膀胱和直腸的受量，給后裝治療提供劑量空間，DT量：20~25Gy，2~3周完成。（2）四野箱式照射：即盆腔前后兩野照射加兩個(gè)側(cè)野照射，主要適用于特別肥胖的患者擬增加宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2cm。兩側(cè)野前緣達(dá)恥骨聯(lián)合（包括髂外淋巴引流區(qū)），后緣在S2~S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流區(qū)），如宮頸原發(fā)灶大，宮骶韌帶受侵，后緣可達(dá)S3~S4骶椎水平，應(yīng)用鉛塊或MLC技術(shù)遮擋正常器官。每日四野同時(shí)照射，一般給予B點(diǎn)DT量45~50Gy，4~5周完成。（3）腹主動(dòng)脈旁野（延伸野）照射：髂總或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需行延伸野照射，照射野的寬度一般6~8cm，長度依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍給予個(gè)體化設(shè)計(jì)。建議DT量40~45Gy，4~5周，每日1次1.8~2.0Gy，照射時(shí)要注意保護(hù)腎臟和脊髓。對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)的照射，建議采用適形或調(diào)強(qiáng)精確放療技術(shù)。

2.3.2.3    射線選擇    據(jù)采用的放療技術(shù)、照射野數(shù)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、防護(hù)條件而定。射線能量越高，其穿透能力越強(qiáng)，需要的防護(hù)條件越高，前后二野照射選擇10~15MV X射線，多野照射可以選擇6~10MV X射線。

2.3.2.4    精確放療    任何精確放療技術(shù)的成功實(shí)施均基于靶區(qū)的精確定位，包括靶區(qū)準(zhǔn)確定義、針對(duì)治療中靶區(qū)變化和器官移動(dòng)的應(yīng)對(duì)、擺位及質(zhì)量控制，其中合理的靶區(qū)勾畫不僅是治療成敗的重要因素，也直接影響到放療并發(fā)癥的發(fā)生。建議應(yīng)用MRI或PET-CT以保證照射靶區(qū)覆蓋受侵宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，同時(shí)最大限度保護(hù)直腸、小腸、膀胱等危及器官。

宮頸癌的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV）。

2.3.2.4.1    GTV    指臨床可見的腫瘤灶，為一般的診斷手段（包括婦科檢查和CT、MRI、PET-CT）能夠確定的、具有一定形狀和大小的病變范圍，包括原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移的病灶。理論上，宮頸癌行廣泛性子宮切除術(shù)+淋巴清掃術(shù)后沒有GTV。未行手術(shù)切除者，GTV包括宮頸和受累的陰道、宮體、宮旁、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移病灶。

2.3.2.4.2    CTV    包括腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。宮頸癌臨床靶區(qū)主要包括盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)和淋巴引流區(qū)。

盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)指未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（宮頸+宮體）、部分陰道、宮旁或陰道旁軟組織；已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（30~40mm）、陰道旁或瘤床軟組織。

淋巴引流區(qū)包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對(duì)于宮頸影像學(xué)診斷宮頸間質(zhì)受侵的患者，應(yīng)包括骶前淋巴引流區(qū)；如果髂總淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達(dá)腎血管水平；如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過腎血管水平，靶區(qū)應(yīng)包括整個(gè)腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)；腫瘤侵及達(dá)陰道下1/3時(shí)，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。特別指出，應(yīng)建立考慮膀胱體積變化的內(nèi)靶區(qū)（ITV），若在制訂計(jì)劃時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸過度擴(kuò)張，則應(yīng)考慮再次行CT、MRI模擬定位。

2.3.2.4.3    PTV    確定計(jì)劃靶區(qū)的目的是確保臨床靶區(qū)得到規(guī)定的治療劑量。計(jì)劃靶區(qū)應(yīng)包括臨床靶區(qū)、照射中患者器官運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的范圍。宮頸癌體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.3    后裝治療    主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。以傳統(tǒng)二維后裝系統(tǒng)為主，探索圖像引導(dǎo)的三維后裝治療。

2.3.3.1    劑量率    根據(jù)后裝治療時(shí)放射源對(duì)A點(diǎn)劑量的貢獻(xiàn)速率分為低劑量率（LDR）、中劑量率和高劑量率（HDR）。目前，國內(nèi)多使用高劑量率后裝治療機(jī)。

A點(diǎn)劑量是以傳統(tǒng)劑量分割及LDR近距離治療為依據(jù)。對(duì)于近距離放療，設(shè)定為一個(gè)4~7Gy/h的LDR。應(yīng)用HDR近距離放療應(yīng)當(dāng)依據(jù)線性二次型方程定義HDR的A點(diǎn)劑量，即轉(zhuǎn)化成生物等效LDR的 A點(diǎn)劑量。如30Gy的HDR A點(diǎn)劑量被分割為5次照射，普遍認(rèn)可為等同于采用LDR的A點(diǎn)的40Gy劑量（劑量率換算參考《腫瘤放射治療學(xué)》）。

2.3.3.2    腔內(nèi)放療劑量    應(yīng)與體外照射劑量結(jié)合考慮，采用二維高劑量率后裝治療，A點(diǎn)劑量40~45Gy，每次5~6Gy，每周1次，腔內(nèi)后裝治療當(dāng)天不進(jìn)行體外照射。體外照射聯(lián)合腔內(nèi)治療A點(diǎn)的總劑量以期別而異，ⅠA2期應(yīng)達(dá)到75~80Gy，ⅠB1期和ⅡA1期達(dá)80~85Gy，ⅠB2、ⅡA2和ⅡB~ⅣA期≥85Gy，采用不同劑量率后裝機(jī)治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行生物劑量轉(zhuǎn)換（腔內(nèi)劑量以體外常規(guī)分割等效生物劑量換算），同時(shí)注意對(duì)膀胱及直腸劑量的監(jiān)測，避免膀胱及直腸的過高受量。

2.3.3.3    后裝治療時(shí)機(jī)    通常在外照射開始后、宮頸口便于暴露時(shí)進(jìn)行，在宮頸條件允許原則下應(yīng)盡早進(jìn)行，最好與體外照射同步進(jìn)行，以縮短總放療時(shí)間。最常用的傳統(tǒng)二維后裝治療采用劑量參數(shù)系統(tǒng)包括A、B點(diǎn)及膀胱和直腸點(diǎn)的劑量。

2.3.3.4    三維后裝治療    三維后裝系統(tǒng)計(jì)劃時(shí)間及治療時(shí)間較長，應(yīng)重視施源器的固定，避免移位。目前的三維影像技術(shù)引導(dǎo)下的后裝治療尋求對(duì)腫瘤的最佳劑量覆蓋，可減少對(duì)鄰近的膀胱、直腸和小腸的受量，但目前臨床實(shí)踐均基于 A 點(diǎn)劑量系統(tǒng)。由于可造成腫瘤受量不足，通過影像技術(shù)引導(dǎo)下的后裝治療來改進(jìn)劑量設(shè)定需要謹(jǐn)慎?？刹捎脷W洲婦科放射腫瘤協(xié)會(huì)（GEC-ESTRO）推薦的三維后裝治療的GTV、CTV概念，應(yīng)用MRI圖像勾畫靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。根據(jù)腫瘤消退定義IR-CTV，如腫瘤完全消退或消退直徑＞10mm，則IR-CTV應(yīng)包括HR-CTV和最初診斷時(shí)肉眼可見腫瘤區(qū)，不增設(shè)安全邊緣；若腫瘤消退直徑＜10mm，則IR-CTV應(yīng)包括超過宮頸的殘存病灶并向可能擴(kuò)散的方向外放10mm的安全邊界；如腫瘤無明顯消退，則IR-CTV應(yīng)包括最初腫瘤范圍加10mm的安全邊界。建議以D90、D100評(píng)估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評(píng)估高劑量體積；以D1cc、D2cc評(píng)估危及器官（OaR）受量。對(duì)于傳統(tǒng)劑量點(diǎn)是否可沿用，2009年美國近距離放療協(xié)會(huì)（abS）的調(diào)查顯示，目前A點(diǎn)劑量常與劑量-體積直方圖（DVH）參數(shù)一起報(bào)告，便于與傳統(tǒng)的二維近距離放療相比較；傳統(tǒng)的膀胱劑量點(diǎn)并不能代表膀胱的最高受量，通常膀胱接受最高劑量的點(diǎn)位于參考點(diǎn)上方2cm左右；直腸參考點(diǎn)劑量尚能基本代表直腸的最高受量，可以沿用。

2.3.3.5    特殊情況后裝治療    對(duì)于子宮切除術(shù)后患者（尤其是陰道切緣陽性或腫瘤近切緣者），可采用陰道施源器后裝治療作為體外放療的補(bǔ)充。以陰道表面或距陰道容器內(nèi)放射源5~10mm處為參照點(diǎn)，高劑量率192Ir劑量為 20~24Gy。對(duì)于宮頸外生型大腫瘤，特別是出血較多者，體外放療前可先給予后裝治療消瘤止血，以源旁1cm為參考點(diǎn)，一般給予10~20Gy/1~2次，可不計(jì)入A點(diǎn)量。宮頸癌腔內(nèi)治療及三維后裝計(jì)劃總結(jié)記錄單見表5。

2.3.4    危及器官的耐受劑量    宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量：宮頸癌放療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，也預(yù)計(jì)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。

2.3.5    各期宮頸癌的放療

2.3.5.1    ⅠA1期宮頸癌的放療    主要以后裝腔內(nèi)治療為主，如果宮頸錐切標(biāo)本無淋巴脈管受侵，可單獨(dú)行后裝治療，宮頸錐切標(biāo)本有淋巴脈管受侵，后裝治療±盆腔外照射，A點(diǎn)總劑量75~80Gy。

2.3.5.2    ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期宮頸癌的放療    采用盆腔外照射+后裝治療，盆腔外照射40~50Gy，后裝治療+外照射給予A點(diǎn)劑量75~80Gy。

2.3.5.3    ⅠB2、ⅡA2、ⅡB~ⅣA期宮頸癌的放療    放療前必須進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)情況的評(píng)估，建議用影像評(píng)估或手術(shù)評(píng)估確定放射野，盆腔40~50Gy的體外放射劑量，局部病灶可以在圖像引導(dǎo)下加量5~10Gy。如腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)需加量，應(yīng)在影像引導(dǎo)下予以40~50Gy照射，局部病灶可縮野加量5~10Gy。對(duì)于宮頸局部病灶，后裝治療+外照射給予A點(diǎn)總劑量80Gy以上。放療中應(yīng)該有2~3次臨床和影像療效評(píng)估，必要時(shí)重新定位，以確定個(gè)體化治療劑量。

2.3.5.4    ⅣB期宮頸癌的放療    ⅣB期宮頸癌的放療為姑息性治療，劑量基本同ⅣA期宮頸癌，但由于有直腸或膀胱侵犯，應(yīng)盡量采用個(gè)體化原則進(jìn)行治療。

2.3.6    術(shù)前放療    通常采用：（1）后裝治療。劑量一般為全程腔內(nèi)放療劑量的1/3~1/2。（2）全程后裝治療和（或）體外照射劑量的1/2。術(shù)前后裝治療可以縮小局部病灶，提高手術(shù)切除率，但對(duì)盆腔淋巴轉(zhuǎn)移無顯著改善。

2.3.7    術(shù)中放療（IORT）    是指在開放性手術(shù)過程中，針對(duì)高危瘤床或孤立無法切除殘余病灶給予單次、精確定位的放療技術(shù)，尤其適用于在既往放療體積內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)病灶的患者。在IORT過程中，可以把所覆蓋的正常組織（如腸或其他器官）人工移離風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。IORT通常通過不同尺寸（匹配手術(shù)確定的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)）的限光筒引入的電子束完成，以避開周圍正常組織器官。

2.3.8    術(shù)后放療    主要針對(duì)有術(shù)后高?；蛑形Ｒ蛩氐幕颊?。但由于術(shù)后粘連，術(shù)后腸管的活動(dòng)度變差，容易導(dǎo)致腸道局部劑量過大，建議術(shù)后放療在圖像引導(dǎo)下進(jìn)行，給予適形或調(diào)強(qiáng)等立體放療技術(shù)，放射野的確定可根據(jù)術(shù)后病理確定。無腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行盆腔照射；有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)一步檢查有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。照射野需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，如采用調(diào)強(qiáng)等立體照射技術(shù)，盆腔劑量可以給予50~55Gy，腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)也應(yīng)在（50±5）Gy。

2.4    宮頸癌的化療    宮頸癌化療以順鉑（DDP）為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單用DDP化療為主。目前主要適用于：同步放化療、姑息化療和新輔助化療。

宮頸癌初治病例首選紫杉醇+順鉑（TP方案）或順鉑單藥方案，也可選用氟尿嘧啶+順鉑（FP方案）、紫杉醇+卡鉑（TC方案）、拓普替康+順鉑、博萊霉素+長春新堿+順鉑（BVP方案）。

復(fù)發(fā)性宮頸癌既往未化療者首選TP方案；曾使用過順鉑者首選TC或拓普替康+順鉑方案。

宮頸癌新輔助化療主要用于ⅠB2或ⅡA2期，即腫瘤直徑＞4cm的局部晚期宮頸癌術(shù)前化療，一般2~3個(gè)療程。宮頸癌的新輔助化療可以提高局部控制率和手術(shù)切凈率，但不能改善宮頸癌的預(yù)后。宮頸癌的靶向治療可采用聯(lián)合貝伐單抗，用于初期同步放化療患者及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。體外化療藥物敏感實(shí)驗(yàn)和基因檢測藥物選用僅用于研究和臨床試驗(yàn)。

2.5    各期宮頸癌的治療

2.5.1    ⅠA1期宮頸癌治療    ⅠA1期宮頸癌治療根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方法。

有生育要求者可采用宮頸錐切，宮頸錐切標(biāo)本無脈管浸潤，切緣達(dá)3mm陰性距離為適應(yīng)證；有脈管浸潤時(shí)，采用廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冰凍檢查或快速石蠟切片。有轉(zhuǎn)移者，改行改良廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅱ型子宮切除術(shù)）±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；無轉(zhuǎn)移者，行廣泛性宮頸切除術(shù)。

無生育要求者行筋膜外全子宮切除。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅱ型子宮切除術(shù)）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

有手術(shù)禁忌者行后裝腔內(nèi)放療，劑量參考點(diǎn)選擇A點(diǎn)劑量75~80Gy。

2.5.2    ⅠA2期宮頸癌治療    ⅠA2期宮頸癌治療仍可以按照是否有生育要求選擇。

有生育要求者行廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。手術(shù)先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冰凍或快速石蠟切片檢查，有轉(zhuǎn)移者，改行廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型）±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（當(dāng)髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）；無轉(zhuǎn)移者，再行廣泛性宮頸切除術(shù)。

無生育要求者行廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型子宮切除術(shù)）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，年齡小于45歲者可切除輸卵管、保留雙側(cè)卵巢。

有手術(shù)禁忌、無生育要求者可選擇根治性放療。腔內(nèi)放療±盆腔放療A點(diǎn)總劑量75~80GY，B點(diǎn)劑量40Gy，放療前可根據(jù)需要行卵巢移位，并銀夾標(biāo)記。

2.5.3    ⅠB1期及ⅡA1期宮頸癌    有生育要求者可行廣泛性宮頸切除術(shù)，腫瘤直徑小于2cm者可經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行。腫瘤直徑2~4cm者，采用經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冰凍檢查，如有轉(zhuǎn)移，改行廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；如無轉(zhuǎn)移，再行廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（當(dāng)髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）。

無生育要求者行廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型子宮切除術(shù)）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（當(dāng)髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）。

有手術(shù)禁忌者采用根治性放療，對(duì)于陰道明顯侵犯者，加用陰道塞或陰道膜，給予黏膜下0.5cm處20~30Gy。

2.5.4    ⅠB2期及ⅡA2期宮頸癌    （1）盆腔放療+鉑類為主的同步化療+近距離放療（A點(diǎn)總劑量75~80Gy，B點(diǎn)劑量40~50Gy）。對(duì)于陰道侵犯明顯的患者，必要時(shí)可予加用陰道塞進(jìn)行后裝腔內(nèi)放療，給予黏膜下0.5cm處20~30Gy，需根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整（首選）。（2）廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型）+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)前可行鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療，術(shù)后根據(jù)病理高危因素選擇術(shù)后放療或術(shù)后同步放化療。（3）根治性放療后宮頸病灶殘存行輔助性全子宮切除術(shù)。

2.5.5    ⅡB～ⅣA期宮頸癌    采用鉑類為基礎(chǔ)同步放化療，可選擇周化療或3周化療。常規(guī)放療劑量：腫瘤直徑≥4cm，A點(diǎn)劑量應(yīng)達(dá)到85Gy，ⅢB期患者B點(diǎn)劑量應(yīng)達(dá)到45~50Gy。對(duì)于盆壁受侵明顯的患者，必要時(shí)可高適形縮野局部盆腔加量5~10Gy。對(duì)于陰道侵犯明顯的患者，必要時(shí)可加用陰道塞進(jìn)行后裝腔內(nèi)放療陰道補(bǔ)量，治療劑量一般采用給予黏膜下0.5cm處20~30Gy，需根據(jù)病情個(gè)體化調(diào)整。

2.5.6    ⅣB期宮頸癌    盆腔局部放療同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，并針對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行個(gè)體化治療，加強(qiáng)對(duì)癥治療、營養(yǎng)治療、止痛治療，控制病情進(jìn)展，改善生存質(zhì)量。

2.6    關(guān)于“手術(shù)分期”     對(duì)于ⅠB2、ⅡA2~ⅣA期的宮頸癌患者可以采用手術(shù)分期（2b級(jí)證據(jù)），行腹膜外或腹腔鏡的盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。根據(jù)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移決定下一步治療方案：（1）盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者行盆腔放療+同步化療。（2）盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者行盆腔同步放化療。（3）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者行影像學(xué)檢查，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但活檢陰性者行盆腔同步放化療+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療。影像學(xué)檢查有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、活檢陽性行全身治療+個(gè)體化放療。

2.7    關(guān)于宮頸癌術(shù)前影像學(xué)評(píng)估    對(duì)于ⅠB2、ⅡA2~ⅣA期的宮頸癌患者，推薦采用影像學(xué)評(píng)估，根據(jù)影像學(xué)評(píng)估的淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移決定下一步治療方案：（1）影像學(xué)評(píng)估無陽性淋巴結(jié)者行盆腔同步放化療。（2）影像學(xué)評(píng)估有陽性盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者行盆腔同步放化療±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療；或經(jīng)腹膜外或經(jīng)腹腔鏡的淋巴結(jié)切除，如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性行盆腔同步放化療+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療。如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性行盆腔同步放化療。（3）影像學(xué)評(píng)估盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者考慮先行經(jīng)腹膜外或腹腔鏡的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除后再行盆腔同步放化療+腹主動(dòng)脈旁引流區(qū)放療。（4）影像學(xué)評(píng)估有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且活檢證實(shí)者行全身治療+個(gè)體化放療。

2.8    宮頸癌術(shù)后補(bǔ)充治療    宮頸癌初始手術(shù)治療的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理決定是否需要補(bǔ)充治療。

2.8.1    高危因素    存在以下任何一個(gè)高危因素術(shù)后均需補(bǔ)充放療：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或?qū)m旁組織陽性。術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+鉑類同步化療（1類證據(jù)）±陰道近距離放療。

2.8.2    中危因素    推薦按照Sedlis標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充盆腔放療±鉑類同步化療。

采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還需考慮腫瘤的組織學(xué)類型（腺癌、腺鱗癌等）和病灶是否靠近切緣這兩個(gè)因素。符合中危因素標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后輔助放療體外放療±含鉑類的同步化療±陰道腔內(nèi)放療。因國內(nèi)病理連續(xù)切片數(shù)與NCCN指南相關(guān)合作醫(yī)院尚有差距，對(duì)于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)需個(gè)體化考慮。

2.8.3    腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性    行PET-CT檢查明確有無其他轉(zhuǎn)移。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，只要有指征就應(yīng)在可疑部位取活檢以明確診斷，活檢陰性者應(yīng)接受針對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+以鉑類為基礎(chǔ)的同步化療+盆腔放療±近距離放療，活檢陽性者應(yīng)接受全身化療和個(gè)體化放療。

2.9    單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌    應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，并進(jìn)行臨床分期，視分期決定處理方法：（1）ⅠA1期無淋巴血管腔隙浸潤可隨訪。（2）ⅠA1期有淋巴血管腔隙浸潤或ⅠA2期患者需要先進(jìn)行全面評(píng)估：①切緣陰性且影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可選擇盆腔放療+近距離放療±鉑類同期化療或?qū)m旁廣泛切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)后淋巴結(jié)陰性者，可隨訪；切緣陰性，淋巴結(jié)陰性，但原發(fā)腫瘤大和（或）發(fā)現(xiàn)深層間質(zhì)浸潤和（或）淋巴血管腔隙侵犯時(shí)，補(bǔ)充盆腔放療±陰道近距離放療。②術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽性和（或）切緣受累和（或）宮旁陽性時(shí)，術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性，還需行主動(dòng)脈旁放療）＋鉑類同期化療。③陰道切緣陽性，需行個(gè)體化經(jīng)陰道近距離放療。

2.10    復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療

2.10.1    局部復(fù)發(fā)的治療    既往無放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野外，可手術(shù)切除病灶，再行放療+含鉑方案化療±近距離放療。

治療后再復(fù)發(fā)者，可化療、支持治療和參加臨床試驗(yàn)。

針對(duì)既往有放療史或病灶位于既往放療野內(nèi)，中心性復(fù)發(fā)可選擇：（1）盆腔器官切除術(shù)（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±放化療。（2）病灶直徑＜2cm并經(jīng)仔細(xì)評(píng)估的病例，行廣泛性子宮切除術(shù)或近距離放療。治療后再復(fù)發(fā)者可采用化療、支持治療和參加臨床試驗(yàn)。非中心性復(fù)發(fā)可選擇：（1）切除腫瘤并對(duì)切緣臨近腫瘤或切緣陽性者給予術(shù)中放療。（2）針對(duì)腫瘤局部的放療±化療。（3）化療。（4）支持治療。（5）參加臨床試驗(yàn)。

2.10.2    遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的治療    復(fù)發(fā)灶為多病灶或無法切除者，選擇化療和支持治療。病灶可切除者，選擇：病灶切除，依術(shù)中情況進(jìn)行放療；化療；參加臨床試驗(yàn)。

2.11    妊娠期宮頸癌的處理    其診斷方法同非妊娠期宮頸癌，重視結(jié)合組織類型、FIGO分期、影像學(xué)檢查（超聲或MRI）診斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤標(biāo)志物（SCC），對(duì)宮頸癌惡性程度的評(píng)估和對(duì)胎兒的評(píng)估。

治療方案采取多學(xué)科管理模式，綜合宮頸癌的惡性程度、孕周以及胎兒發(fā)育情況，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情發(fā)展及產(chǎn)科情況?；颊呒凹覍賹?duì)妊娠的期望是非常重要的治療方案選擇因素，在決定治療方案前，患者及家屬有充分的知情權(quán)，應(yīng)結(jié)合對(duì)腫瘤評(píng)估，選擇是否保留胎兒和治療方式，并取得知情同意。

目前對(duì)各妊娠期的宮頸癌尚沒有成熟的方案，國際婦科腫瘤協(xié)會(huì)（IGCS）和歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)（ESGO）2014 年提出專家共識(shí)：不保留胎兒和生育功能，處理同非妊娠期宮頸癌。

按照不同分期和孕期的治療建議：（1）妊娠早期（20周以內(nèi)），除宮頸癌ⅠA1期外，不建議患者繼續(xù)妊娠。ⅠA1期患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，每8周行1次陰道鏡檢查，必要時(shí)宮頸活檢，直至妊娠結(jié)束開始治療。（2）妊娠中期（20~28周）診斷宮頸癌、要求繼續(xù)妊娠、ⅡB期以內(nèi)者，可繼續(xù)妊娠。ⅡB期以上者，不建議繼續(xù)妊娠。對(duì)于妊娠中期的處理目前爭議較大，應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和尊重患者選擇權(quán)。（3）妊娠晚期（28周以上）診斷宮頸癌，無論患者期別，患者要求繼續(xù)妊娠者在孕34周、胎兒肺成熟后采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠為宜。然后根據(jù)分期制定相應(yīng)治療方案，小于ⅡB期者行剖宮產(chǎn)同時(shí)可行根治性手術(shù)，放療可在切口愈合后進(jìn)行。

ⅡB期以上的宮頸癌，結(jié)束妊娠后按分期選擇同期放化療。

2.12    隨訪

2.12.1    隨訪間隔    治療結(jié)束6個(gè)月內(nèi)，每2個(gè)月1次；第1~2年，每3個(gè)月1次；第3~5年，每6個(gè)月1次；第5年以后，每年1次。

2.12.2    隨訪內(nèi)容    包括全身體格檢查、婦科檢查及鱗癌抗原、細(xì)胞角蛋白等腫瘤標(biāo)志物檢測和宮頸或陰道殘端細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢查，必要時(shí)行陰道鏡檢查和病理活檢，胸片、胸部CT，盆腔MRI、超聲，全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。 

執(zhí)筆者：周琦（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、吳小華（復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、劉繼紅（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、李力（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、朱筧青（浙江省腫瘤醫(yī)院）、白萍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、盛修貴（山東省腫瘤醫(yī)院）

指南編寫專家（排名不分先后）：蔡紅兵（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、高國蘭（北京航空總醫(yī)院）、高雨農(nóng)（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、黃曼尼（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、柯桂好（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、孔為民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、李廣太（北京煤炭總醫(yī)院）、李隆玉（江西省婦幼保健院）、林仲秋（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、婁閣（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、曲芃芃（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）、王珂（天津市腫瘤醫(yī)院）、王莉（河南省腫瘤醫(yī)院）、王丹波（遼寧省腫瘤醫(yī)院）、王建六（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王淑珍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、吳強(qiáng)（江蘇省腫瘤醫(yī)院）、吳令英（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、吳緒峰（湖北省婦幼保健院）、向陽（北京協(xié)和醫(yī)院）、謝幸（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、楊宏英（云南省腫瘤醫(yī)院）、張國楠（四川省腫瘤醫(yī)院）、張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

秘書：鄒冬玲（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、劉芳容（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

（參考文獻(xiàn)略）