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“滬惠?！笔歉鶕?jù)上海醫(yī)療和生活水平，專為上海定制、緊密銜接社會醫(yī)療保險，以普惠價格為本市基本醫(yī)療保險參保人員提供百萬級保險保障和便民化健康服務(wù)，提升上海市民的健康保障水平。

• “滬惠保”是低保費（每年每人僅115元）、低門檻（所有參加醫(yī)保人群均可購買、無需健康告知）、高保障（最高保額超過100萬）。
• 特別適用于超過60周歲的老年人、已經(jīng)罹患重大疾病不能再投保商業(yè)險的既往癥患者、或者是身體已經(jīng)存在被商業(yè)保險拒保疾病的普通人。
• 賠付起點的要求非常高，對健康人群而言，滬惠保絕對取代不了普通商業(yè)保險。

以下是分析和解讀

一、產(chǎn)品概要

1、投保范圍：持有中國大陸身份證的，且參加上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的在保人員（解讀：只要繳納了上海醫(yī)保的均可參加，包括未成年人、靈活就業(yè)人員等）

2、投保年齡：不受限制（解讀：老年人、成年人、兒童）

3、健康狀況：免體檢，既往癥可承?？少r付（解讀：比普通商業(yè)保險寬松、曾/正患有大小身體疾病的均可直接投保）

4、等待期：無等待期（解讀：全市投保人群統(tǒng)一日期直接生效）

5、保險期間：一年

6、交費方式：躉交

7、保險費：115 元/人/年（解讀：價格巨便宜，但賠付條件非常高）

8、保障概要

9、理賠：

特定住院自費醫(yī)療費用保險金須在醫(yī)保結(jié)算后申請理賠（解讀：必須持醫(yī)保卡就診和結(jié)算）

特定高額藥品費用保險金須先審核藥品適用病種及適用癥后再進行賠付。（解讀：藥品有明確的清單）

10、退保：保單生效后不接受退保

11、關(guān)鍵釋義

（1）特定住院自費醫(yī)療費用：

指住院期間發(fā)生的經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算的發(fā)票中自費醫(yī)療費用中的特定藥品費、手術(shù)材料費和檢查檢驗費，不包括基本醫(yī)療保險個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。

解讀：報銷范圍僅限100%自費費用，個人賬戶支付以及分類自負的醫(yī)療費用都不在賠付范圍內(nèi)。

（2）2萬元免賠額：

在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外傷害在當(dāng)?shù)囟壖耙陨厢t(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院治療的，發(fā)生的合理且必須的、經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算并扣除2萬元年度免賠額后的特定住院自費醫(yī)療費用。

解讀：即自費費用超過2萬以上的部分才能獲得賠付。

（3）非既往癥人群按70%、既往癥人群按50%給付保險金。

既往癥人群：指大病人群和罕見病人群

（A）大病人群：指投保日期前兩年內(nèi)享受上海市城鎮(zhèn)職工門診大病或城鄉(xiāng)  居民醫(yī)保大病待遇的人群，大病救助范圍如下：

• 重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；

• 腎移植術(shù)后抗排異；

• 惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、  介入治療、中醫(yī)藥治療）;

• 部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、  精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。?/p>

（B）罕見病人群：指投保日期前確診為法布雷病、黏多糖貯積癥（II型、IVA 型）、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病（ATTR-PN）的人群。

解讀：非既往癥指的就是未患有上述疾病的，或者大病待遇在投保日期前兩年以上的。

（4）特定高額自費藥品適用的特定疾?。褐柑囟ㄖ卮蠹膊『秃币姴?/strong>（解讀：比既往癥范圍更加狹窄。）

（A）   特定重大疾?。喊ǚ伟㈩^頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病

（B）   罕見?。喊ǚú祭撞　ざ嗵琴A積癥（II型、IVA型）、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋTTR-PN）

“滬惠?！狈桨钢羞€列明了指定藥房、特定疾病的指定藥品清單等其他信息。在此不再展開，以最終面世的方案為準。

住院發(fā)票明細賠付審核舉例：

以此為例，假設(shè)該客戶為非既往癥人群，當(dāng)年僅發(fā)生一次住院。

根據(jù)上述住院收據(jù)，總的費用為45754.58。

發(fā)票中列明的：

（1）醫(yī)保統(tǒng)籌支付29803.81元，

（2）個人賬戶6759.49元，

（3）分類自負9089.88元。此三項均不在賠付計算范圍內(nèi)。

符合賠付條件的是自費101.4元。

賠付審核時，本次實際可理賠費用為101.4元，未超過2萬元免賠額，所以本次可獲得的理賠款為0元。

由此可以看出，是不是其實理賠的條件設(shè)置是很高的？！

所以，再說一次：

此保障特別適用于罹患嚴重疾病、自費費用高昂的人群，幫助他們減輕家庭財務(wù)負擔(dān)、避免因為難以承受高額醫(yī)療費用而放棄治療，即該保障仍然是低水平、高覆蓋的補充商業(yè)保險對于社會基本保障的補充。

對健康人群而言，不能替代普通商業(yè)保險！

現(xiàn)在全國很多省市都已經(jīng)推出“惠民?！狈桨?。

對于我們這些新上海人而言，通常父母的醫(yī)保都在家鄉(xiāng)。所以，請動動手指查詢一下家鄉(xiāng)“惠民保”方案的投保時間和保障期、以及投保方式。不要如我一樣后知后覺，要等到第二年才能投保。

附件是上海聯(lián)合承?！皽荼！钡谋ｋU公司