“滬惠?！鄙鲜幸詠?lái)，許多上海市基本醫(yī)保參保人熱情參與。不同于其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，“滬惠?！弊鳛橐豢顒?chuàng)新產(chǎn)品，不限既往癥、不限年齡均可投保，低價(jià)親民，可以用醫(yī)保個(gè)賬歷年余額支付保險(xiǎn)費(fèi)，并且可以為直系親屬購(gòu)買，為更多市民提供了參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、在醫(yī)保以外新增一份大額商業(yè)醫(yī)療保障的選擇。
投保過(guò)程中，部分參保人對(duì)該產(chǎn)品提出了一些希望進(jìn)一步了解的問(wèn)題。就大家關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，我們推出新一期的熱點(diǎn)問(wèn)答。
問(wèn)
“滬惠保”與一般商業(yè)保險(xiǎn)有什么關(guān)系?
“滬惠?！币彩且豢钌虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，和市場(chǎng)上的其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的投保條件、保障范圍各不相同，是針對(duì)不同人群的多樣化需求進(jìn)行設(shè)計(jì)的創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品。“滬惠?！碑a(chǎn)品提供客戶增加自身醫(yī)療保障的一種新的選擇，同時(shí)它可以和其他商業(yè)險(xiǎn)形成醫(yī)療保障組合，滿足不同人群對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的多樣化需求。
問(wèn)
“滬惠保”產(chǎn)品中特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用提及的保險(xiǎn)金2萬(wàn)元的免賠額是單次住院計(jì)算還是年度累計(jì)計(jì)算？
該免賠2萬(wàn)元是年度累計(jì)計(jì)算，如果參保人在一個(gè)保單年度多次住院，免賠額是累計(jì)計(jì)算的。
問(wèn)
不在醫(yī)院住院票據(jù)中的自費(fèi)費(fèi)用是否能報(bào)銷？
住院期間在院外購(gòu)買的藥品或手術(shù)器材的費(fèi)用不能報(bào)銷，但是客戶因罹患滬惠保產(chǎn)品所涵蓋的13種高發(fā)惡性腫瘤和3種罕見(jiàn)病在條款約定醫(yī)院門診或藥店購(gòu)買符合適應(yīng)癥范圍的21種高額特定藥品費(fèi)用屬于保障范圍的。也就是說(shuō)，符合上述條件，在住院期間外購(gòu)的21種高額特定藥品費(fèi)用，可通過(guò)特定高額藥品費(fèi)這項(xiàng)責(zé)任報(bào)銷。
問(wèn)
住院自費(fèi)藥品費(fèi)是否屬于報(bào)銷范圍？
是屬于保障范圍。住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用包括醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)和檢查檢驗(yàn)費(fèi)等三項(xiàng)自費(fèi)費(fèi)用，是納入“滬惠?！北Ｕ系摹?/p>
問(wèn)
與工會(huì)的互助保障項(xiàng)目是否重疊？
自負(fù)費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用有什么區(qū)別？
是互為補(bǔ)充的關(guān)系。工會(huì)的互助保障項(xiàng)目保障的主要是“醫(yī)保范圍內(nèi)”的自負(fù)費(fèi)用，“滬惠?！北Ｕ系氖恰搬t(yī)保范圍外”的自費(fèi)費(fèi)用，二者是互補(bǔ)的、不重疊的。對(duì)于“醫(yī)保范圍內(nèi)”的自負(fù)費(fèi)用，就是說(shuō)屬于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的，但因?yàn)槭軋?bào)銷比例的規(guī)定，有一定比例屬于必須由患者自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，這部分與通常說(shuō)的醫(yī)保范圍外的自費(fèi)藥品、耗材等，還是有明顯區(qū)別的，不在“滬惠?！眻?bào)銷范圍。
自負(fù)是醫(yī)保范圍內(nèi)需要個(gè)人承擔(dān)的部分，不屬于“滬惠保”的保障范圍。自費(fèi)是不屬于醫(yī)保范圍內(nèi)，完全由個(gè)人承擔(dān)的部分?！皽荼！碑a(chǎn)品中包括：1. 特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金(醫(yī)保范圍外的特定藥品、檢查檢驗(yàn)費(fèi)和手術(shù)材料費(fèi)等3項(xiàng)自費(fèi)費(fèi)用)；2. 特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金；3. 質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金。
問(wèn)
請(qǐng)問(wèn)完成投保后，如何查詢我的訂單？
您可通過(guò)“滬惠?！惫娞?hào)——服務(wù)中心——訂單查詢，查詢您的訂單信息。為了保障客戶的信息安全，查詢前需要錄入繳費(fèi)人手機(jī)號(hào)進(jìn)行驗(yàn)證登錄。
理賠案例示意
市民X女士以非既往癥人群的身份投?！皽荼！?，在保單生效日后，確診癌癥并入院進(jìn)行治療，產(chǎn)生費(fèi)用如下：
注：以下案例所有內(nèi)容為假設(shè)，僅根據(jù)上海本地政策予以舉例說(shuō)明
出險(xiǎn)
住院治療
首次住院醫(yī)療費(fèi)用為28萬(wàn)，其中醫(yī)保范圍內(nèi)16.2萬(wàn)，按在職職工住院報(bào)銷85%的比例經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，X女士需要自負(fù)2.43萬(wàn)元，這部分不在“滬惠?！北Ｕ戏秶煌瑫r(shí)需要自費(fèi)11.8萬(wàn)元，這部分費(fèi)用屬于“滬惠保”保障范圍。
特定高額外購(gòu)藥品
另外，X女士出院后使用“滬惠保”藥品目錄內(nèi)特藥進(jìn)行治療，費(fèi)用30萬(wàn)/年。
理賠
X女士通過(guò)手機(jī)提交“滬惠?！崩碣r申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)公司審核后符合理賠規(guī)定，按合同約定活動(dòng)約定獲得相應(yīng)賠償金
責(zé)任一：特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金
自費(fèi)費(fèi)用=（11.8萬(wàn)元-2萬(wàn)元免賠額）*70%=6.86萬(wàn)元
責(zé)任二：特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金
特藥費(fèi)用=（30萬(wàn)-0元免賠額）*70%=21萬(wàn)元
花115元購(gòu)買的“滬惠?！?，
可獲得賠付：6.86萬(wàn)+21萬(wàn)=27.86萬(wàn)元
“滬惠保”投保直通車
