婦人產(chǎn)后，血室空洞，陰虛（陰血虛）之病固多，而溫氣亡泄，陽虛之病亦自不少。產(chǎn)后三病，痙、冒、便難，皆陰虛而兼陽弱者也（陰陽兩虛）。至于胃實腹痛，血瘀惡露，未嘗不用瀉下，此以物聚而成實耳。若非陳宿凝聚，不得實也。故產(chǎn)后之病，切以中氣為主。蓋血亡木枯，乃中氣克傷之本，徒知木燥而不知土虛，非良工矣。
婦人產(chǎn)后病相關(guān)內(nèi)容可參《四圣心源·婦人解·產(chǎn)后根原》。
產(chǎn)后一三病十一
【問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙。亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒。亡津液，胃燥，故大便難?！?/strong>
新產(chǎn)血虛，多汗，易感風(fēng)邪；風(fēng)閉皮毛（風(fēng)弱氣強，是以中風(fēng)而風(fēng)不能泄反被氣（衛(wèi)）閉。風(fēng)之所以弱，血虛故也。但《四圣心源》認(rèn)為也可以有寒邪。參下文引文），血虛筋燥，經(jīng)脈攣縮，故令病痙。亡血復(fù)汗，陽泄汗多，木遏陽陷，不能外發(fā)；陰邪閉束，清氣幽埋，故令神昏而郁冒。汗亡津液，腸胃干燥，故竅澀而便難。此新產(chǎn)婦人之三病也。
此條，《四圣心源·婦人解·產(chǎn)后根原》釋為：“血弱經(jīng)虛，表疏汗泄，感襲風(fēng)寒，是以病痙。痙者，筋脈攣縮，頭搖口噤，項強而背折也。氣損陽虧，凝郁內(nèi)陷，群陰閉束，是以病冒。冒者，清氣幽埋，不能透發(fā)，昏潰而迷罔也。津枯腸燥，陰凝氣結(jié)，關(guān)竅閉澀，是以便難。便難者，糟粕艱阻，不得順下，原于道路之梗塞，非關(guān)陽旺而火盛也。”可互參。
產(chǎn)后二郁冒十二
【產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭出汗。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛。故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之?！?/strong>方在嘔吐。
產(chǎn)婦陽陷，而病郁冒。溫氣亡泄（血泄，是以“溫氣亡泄”），故其脈微弱。胃氣上逆，故嘔不能食。血脫腸燥，故大便反堅。陽不歸根，故頭上汗出。所以然者，血性溫暖而胎君火，血脫則溫氣亡瀉，寒盛而發(fā)厥逆；厥則木遏陽陷，必生郁冒。冒家欲解，陽氣外達，必大汗出（不用滋肝、補中、升陽之法，而能自“解”者，百不得一）。以其發(fā)于群陰之中，透圍而出，故作大汗也。血虛下厥，孤陽不歸，泄而失藏，故頭上汗出。蓋陰中之陽下陷，則病郁冒；陽中之陽上逆，則見頭汗也。所以產(chǎn)婦喜汗出者，以其亡陰血虛，陽不歸根，獨盛于上，蒸泄皮毛，故當(dāng)汗出（原論所謂“陽氣獨盛”者，陽獨在上而不降也）。陽隨汗泄，與陰氣相平，陰陽之顛倒而反常者，乃復(fù)其本位也。其大便堅硬，嘔不能食者，膽胃上逆，飲食不下，宜小柴胡湯。柴、芩、半夏，清膽火而降胃逆；姜、甘、參、棗，補脾陽而滋肝血也。
此條要說的較多。一者，原文“故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)”，先生釋為：“陽隨汗泄，與陰氣相平，陰陽之顛倒而反常者，乃復(fù)其本位也。”即所謂“陰陽乃復(fù)”者，雖是陰陽重新達到一個平衡狀態(tài)，即“與陰氣相平”，但這個陰陽平衡狀態(tài)，是發(fā)生在“陽隨汗泄”之后的。這個狀態(tài)與產(chǎn)前相比，實際上降到了一個較低的水平。臨證不宜聽由其通過“汗泄”的方式達成平衡狀態(tài)。滋陰并斂陽可也。二者，關(guān)于小柴胡湯。此方，柴、芩清瀉相火而參、棗、草滋肝補中。但是，用之治此證，未盡善。證見郁冒而脈微弱，病因肝血弱而下陽虛，即便要用小柴胡原方，亦宜加當(dāng)歸或制首烏滋肝血、附子或川椒合肉蓯蓉溫下滑腸。若以原方加減而用，宜去芩用芍。三者，若不圖“擅用經(jīng)方”之俗名，陽虛郁冒證可參《四圣心源·婦人解·產(chǎn)后根原》的桂枝茯苓人參湯法（人參、甘草、茯苓、桂枝、生姜、大棗）加減；便堅不食證參該章蓯蓉杏仁湯法（甘草、杏仁、白蜜、肉蓯蓉），酌加半夏、生姜、厚樸、枳實、豆蔻。
此條，《李金庸金匱》稱：“本條論述郁冒病證，與后世所說產(chǎn)后血暈不同。產(chǎn)后郁冒證治，見本條。其產(chǎn)后血去過多而暈者，屬氣脫，其證眼閉口開，手撒手冷、六脈微細(xì)或浮，治宜止血固氣；下血極少而暈者，屬血逆，其證胸腹脹滿、氣粗，兩手握拳、牙關(guān)緊閉，治宜活血破瘀?！逼湔f大致引自《醫(yī)宗金鑒》?！夺t(yī)宗金鑒》并稱：“若以小柴胡湯為產(chǎn)后郁冒之的方，則誤人殆多矣?！贝苏f與上段筆者注文意同。
產(chǎn)后三胃實發(fā)熱十三
【病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實。大承氣湯主之?！?/strong>方在痙病。
郁冒病解，嘔止能食，七八日后，更發(fā)熱者，此產(chǎn)后陽虛，飲食不消，宿谷壅阻，陽格于外而發(fā)熱也。病本為虛，而宿食停留，則為胃實。大承氣下其宿食，則陽秘而熱止矣。
此方治標(biāo)。從治法來看，實未盡善。《四圣心源·婦人解·產(chǎn)后根原》的蓯蓉杏仁湯（甘草、杏仁、白蜜、肉蓯蓉）加大黃更穩(wěn)妥。蓯蓉杏仁湯加桂枝、麻仁、厚樸、枳實，并重用生白術(shù)，亦善。
產(chǎn)后病“實”，當(dāng)“下”則不能“不下”。要在有善法。
產(chǎn)后四腹痛十四
【產(chǎn)后腹中?痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。方在寒疝。并治腹中寒疝，虛勞不足?！?/strong>
產(chǎn)后陽亡土濕，血虛木燥，濕土遏陷，風(fēng)木不達，郁迫擊沖，則病腹痛。當(dāng)歸生姜羊肉湯，當(dāng)歸滋風(fēng)木而潤燥；生姜、羊肉，溫肝脾而行郁，治腹痛血枯之良法，亦寒疝虛勞之善方也。
產(chǎn)后五腹痛煩滿十五
【產(chǎn)后腹痛，煩滿，不得臥，枳實芍藥散主之?！?/strong>
產(chǎn)后腹痛，煩躁脹滿，不得眠臥，是木燥而克土，土郁而氣滯也。枳實芍藥散，瀉土郁而清木燥也。
◎枳實芍藥散百六十
枳實燒令黑，勿太過；芍藥 等分
上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。并主癰膿，以麥粥下之。
此方，宜少加當(dāng)歸滋肝達木。
產(chǎn)后六瘀血十六
【師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有瘀血著臍下。宜下瘀血湯主之?！?/strong>
產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實芍藥散雙瀉土木之郁。假令不愈者，此為腹中有瘀血著于臍下，肝氣郁阻而為痛也。宜下瘀血湯，桃仁、?蟲，破其瘀血；大黃下其癥塊也。
◎下瘀血湯百六十一
大黃三兩 桃仁二十枚 ?蟲二十枚，去足
上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之。瘀血下如豚肝。亦主經(jīng)水不利。
下瘀血湯，合枳實、赤芍、當(dāng)歸，更善。產(chǎn)后瘀血腹痛，《四圣心源·婦人解·產(chǎn)后根原》之桃仁鱉甲湯（桃仁、鱉甲、丹皮、丹參、桂枝、甘草。內(nèi)熱，加生地；內(nèi)寒，加干姜）亦善。竊以為，加大黃，俾邪易從后竅出，似更妥。
清代王清任先生在其著作《醫(yī)林改錯》中出少腹逐瘀湯（沒藥、赤芍、蒲黃、炒靈脂、當(dāng)歸、川芎、肉桂、炒小茴、炒干姜、延胡索），臨床用以治臍下瘀血，效果也不錯。王先生稱此方用于懷妊種子，可“每經(jīng)初見之日吃起，一連吃五付，不過四月必成胎?！?a target="_blank" >[1]瘀血癰膿之治，如黃元御先生示：“既成積聚，不得不用消磨。仲景未嘗立法，然大黃?蟲、桂枝茯苓、抵當(dāng)湯丸、鱉甲煎丸、下瘀血湯之類，具載諸篇，審宜而選用之可也?！?a target="_blank" >[2]考前述各方，要藥乃桃仁，并常加大黃瀉之[3]。少腹逐瘀湯未用大黃而求其祛逐瘀血，依理亦宜如“用于懷妊種子”，于經(jīng)水初見時服用。
產(chǎn)后七惡露不盡十七
【產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩燥發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食；食則譫語，至夜即愈。宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也?！?/strong>
產(chǎn)后七八日，無太陽表證，但覺少腹堅痛，此惡露之不盡也。其證不大便，煩躁而發(fā)熱，若切其脈，或覺微實，再患加倍發(fā)熱，日晡時益以煩躁者，此陽明之腑熱。胃氣郁滿，必當(dāng)不食，食則中氣愈郁，燥熱逆沖，而作譫語。至夜而陽消陰長，則愈。是宜大承氣湯，瀉其腑熱。以其熱在胃里，結(jié)在膀胱之腑也。
蓋胃腸內(nèi)實，燥土克水，病及膀胱；膀胱燥結(jié)，肝木失滋，故血道瘀澀，惡露不行，木氣遏陷，少腹堅痛也。大承氣瀉陽明之熱，故膀胱清而惡露下。若有太陽表證，太陽者，膀胱之經(jīng)，是宜解表之后，用桃核承氣、抵當(dāng)湯丸，以下瘀血（原論“無太陽證”四字，即為提示此證并無表邪，無須解表）。此無太陽證，全是陽明之累及膀胱，故但清陽明，膀胱自愈也。
此證雖是“惡露不盡”，根原在于瘀血，誘發(fā)因素卻非瘀血，而是胃腑燥結(jié)，是以“……但清陽明，膀胱自愈也。”
《李金庸金匱》稱：“本條未提出在先治胃實以后，再治瘀血。但學(xué)者可以自明。胃實已去，可以再采用下瘀血湯之類的方藥破血攻瘀。”
產(chǎn)后八中風(fēng)十八
【產(chǎn)后中風(fēng)，續(xù)續(xù)數(shù)十日不解，頭微疼，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯?！考垂鹬?/strong>方在下利。
產(chǎn)后太陽中風(fēng)，續(xù)續(xù)數(shù)十日不解，頭痛惡寒，時時有熱，心下壅悶，干嘔汗出，此皆太陽中風(fēng)之證（“頭微疼”“心下悶”是甲木上逆；“干嘔”是甲木侵土；“時時有熱”“汗出”是相火上炎；“惡寒”是乙木不達）。日期雖久，太陽之陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯，以解其表。
陽旦湯即桂枝湯?！秱ぬ柶罚簜}浮，自汗出，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。問曰：證象陽旦，按法治之而增劇。答曰：病證象桂枝。是陽旦即桂枝，義甚明白。喻嘉言無知妄作，乃有桂枝加黃芩之論，又造陰旦之方。庸愚狂繆，何至于此！
此證，《四圣心源·婦人解·產(chǎn)后根原》示桂枝栝蔞首烏湯（桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜、栝蔞根、首烏），是即大棗雖補血，究未能代栝蔞生津、首烏養(yǎng)血之專功。其中，生姜并可降濁治嘔。
外證見“時時有熱”“汗出”，是上焦有熱（相火）。但芍藥足以清斂相火，無須如喻嘉言之作，以桂枝加黃芩施治。除非相火過旺，芍藥力不能勝。
產(chǎn)后九中風(fēng)發(fā)熱十九
【產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！?/strong>
產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面色正赤，喘而頭痛，此陽虛土敗，水泛胃逆，肺氣壅滿，陽郁頭面而不降也。竹葉湯，竹葉、桔梗，涼肺而下氣；生姜、葛根，清胃而降逆；附子溫寒而暖水；桂、防，燥濕而達木；甘、棗、人參，補中而培土也。
蓋產(chǎn)后中氣虛弱，一感風(fēng)邪，郁其里氣，脾肝下陷而生寒，胃膽上逆而生熱。其發(fā)熱面赤，喘促頭痛，皆陽逆上熱之證。即其胃逆而上熱，知其脾陷而下寒。非寒水下旺，君相之火，不得格郁而不降也（此言產(chǎn)后之病，實則大部分內(nèi)傷外感亦同此病機。得其緣者，由此可悟臨證施治之精髓）。
◎竹葉湯百六十二
竹葉一把 葛根三兩 桔梗一兩 生姜五兩 附子一枚，炮；桂枝一兩 防風(fēng)一兩 人參一兩 甘草一兩 大棗十五枚
上十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，溫覆使汗出。頭項強，用大附子一枚，破之如豆大，入前藥，揚去沫。嘔者，加半夏半升，洗。
竹葉湯治法非常典型，囊括了內(nèi)傷外感“解表、調(diào)中、升左、降右”四大治法。方后強調(diào)“溫覆使汗出”，但方中重用生姜，則不僅可降逆，亦可解表[4]。
產(chǎn)后十中虛煩嘔二十
【婦人乳中虛，煩亂，嘔逆。安中益氣，竹皮大丸主之。】
婦人乳子，中氣虛弱，胃土不降，相火上炎而生煩亂；濁氣熏沖而作嘔逆。宜安中益氣。竹皮大丸，竹茹、石膏，止嘔而清煩；甘草、桂枝，補中而下沖；白薇涼金而退熱也。
◎竹皮大丸百六十三
生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分
上五味，末之，棗肉和丸，彈子大，以飲服一丸，日三夜二服。有熱，倍白薇；煩喘者，加柏實一分。
產(chǎn)后十一下利二十一
【產(chǎn)后下利，虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之?！?/strong>
產(chǎn)后陽衰土濕，木郁生熱，風(fēng)木疏泄，而病下利。亡血之后，復(fù)苦泄利，虛憊極矣，宜白頭翁湯清其濕熱，加甘草以培中氣，阿膠以滋風(fēng)木也。
◎白頭翁加甘草阿膠湯百六十四
白頭翁三兩 黃連三兩 黃柏三兩 秦皮三兩 甘草二兩 阿膠二兩
上六味，以水七升，煮取二升半，內(nèi)膠，令消盡，分溫三服。
附方
◎《千金》三物黃芩湯十三 治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱。頭痛者，與小柴胡湯；頭不痛，但煩者，此湯主之。
黃芩一兩 苦參二兩 干地黃四兩
上三味，以水六升，煮取三升，溫服一升。多吐下蟲。
◎《千金》內(nèi)補當(dāng)歸建中湯十四 治婦人產(chǎn)后虛贏不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，痛引腰背，不能飲食。產(chǎn)后一月，日得服四五劑為善，令人強壯。
當(dāng)歸四兩 桂枝三兩 芍藥六兩 甘草二兩 大棗十二枚 生姜三兩
上六味，以水一斗，煮取三升，溫分三服，一日令盡。若大虛，加飴糖六兩，湯成內(nèi)之，于火上暖令飴消。若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩，合八味，湯成內(nèi)阿膠。若無當(dāng)歸，以芎藭代之；若無生姜，以干姜代之。
竊以為，此方加炙黃芪三兩更善。去血過多等證，須加地黃、阿膠者，若有中濕之證，地黃宜改為制首烏，加茯苓。方后稱，“若無當(dāng)歸，以芎藭代之；若無生姜，以干姜代之?！笔救水?dāng)歸與芎藭、生姜與干姜，偶可代用。但是，二者藥性實際上是不同的，不宜一概混用。
[1] 《醫(yī)林改錯·下卷·少腹逐瘀湯說》。
[2] 《金匱懸解·卷二·外感·五臟風(fēng)寒積聚》。
[3] 參《傷寒》《金匱》“桃核承氣湯”“抵當(dāng)湯”“大黃附子湯”“鱉甲煎丸”“大黃?蟲丸”“大黃牡丹湯”“下瘀血湯”“大黃甘遂湯”等之用。筆者注。
[4] 文中未言生姜解表之功。但中風(fēng)之證，桂枝湯用生姜，原本就有解表之用。《長沙藥解·生姜》：“桂枝湯，用之于甘棗桂芍之中，既以和中，又以發(fā)表?！惫P者注。
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