本文為作者原創(chuàng)翻譯，
正文：
肱骨近端4部分骨折手術(shù)技巧---延長三角肌劈裂入路詳解
肱骨近端骨折較為常見，隨著齡化社會(huì)發(fā)病率也有所上升，其中4部分骨折伴骨折脫位的治療充滿挑戰(zhàn)，包括手術(shù)暴露、復(fù)位、穩(wěn)定固定等，作者通過延長三角肌劈裂入路治療此類骨折獲得滿意效果，現(xiàn)就此進(jìn)行全面深入的介紹。
全麻后，患者沙灘椅位，標(biāo)記肩峰和鎖骨外側(cè)端，消毒前透視確定位置（圖1A和2A）
從肩鎖關(guān)節(jié)后側(cè)、肩峰前外側(cè)，沿著三角肌前束和內(nèi)側(cè)束之間向遠(yuǎn)端切開約10-12cm，沿著切口及三角肌筋膜鈍性分離皮下組織。
從肩峰緣5cm內(nèi)分離三角肌近端（圖1B，2B），注意肩峰前方5-6cm腋神經(jīng)走行，掀起三角肌近端骨膜瓣，暴露肩峰外1/3。
下一個(gè)關(guān)鍵步驟是確定三角肌深面，使其從肱骨近端分離，可用通過中指從肩峰后側(cè)觸摸，向后下轉(zhuǎn)向三角肌后側(cè)束和內(nèi)側(cè)束之間（圖1C，2C）。通常在可在三角肌深面觸及到腋神經(jīng)（圖1D，2D）,此時(shí)應(yīng)注意在三角肌前下方有前旋支動(dòng)脈分支，緊貼肱骨骨面進(jìn)行電切和分離（圖1E，2E）。
從肩峰外側(cè)至肱骨干中段分離三角肌表面，長約10cm，注意腋神經(jīng)位于三角肌深面靠近肱骨表面。然后再從遠(yuǎn)端劈裂三角肌，建立第二個(gè)窗口（圖1F，2F），共形成兩個(gè)窗口：近端和遠(yuǎn)端窗口，中間有腋神經(jīng)及血管穿過（圖1E，2E）。
用橡膠從遠(yuǎn)端窗口置入，近端窗口出，固定保護(hù)腋神經(jīng)（圖1H，2H），用于后期置入鋼板或螺釘時(shí)牽拉神經(jīng)（圖1I，2I）。
圖1，延長三角肌劈裂入路
圖2 延長三角肌劈裂入路示意圖
軟組組覆蓋下很難確認(rèn)及復(fù)位骨折塊（圖3A），作者推薦對于大小結(jié)節(jié)間骨折塊，可以手指觸診及鈍性撕裂暴露，通常在于結(jié)節(jié)間溝后側(cè)5-10mm（圖3B, C）。為了充分暴露肱骨頭，需要向近端至崗上肌腱延長1-2cm，便于暴露和復(fù)位后側(cè)脫位骨折塊（圖3D）。分離結(jié)節(jié)間肌肉進(jìn)一步暴露肱骨頭骨塊（圖3E）,最后通過多股poly線固定肌腱附著的骨塊（圖3F）.
作者通過3股環(huán)線固定大小結(jié)節(jié)，3-4股反向褥式縫合進(jìn)一步固定肩袖。注意在4部分骨折中，結(jié)節(jié)間溝視為小結(jié)節(jié)骨折的一部分，不同于Neer 分型（圖3 G）。縫線穿好位置后暫不打結(jié)固定，輕輕維持，接下來復(fù)位肱骨頭和肱骨干（圖3 H和I）。
圖3，骨折塊的暴露和固定
術(shù)中透視復(fù)位滿意后，可選擇肱骨近端鎖定鋼板，遠(yuǎn)端鎖定可作為支撐作用（圖4A-C）。通常肱骨頭和肱骨干復(fù)位后，干骺端出現(xiàn)明顯骨缺損，透視下可植入CaSO4，避免空隙及流入關(guān)節(jié)間隙或肌肉組織內(nèi)（圖4，C和D）。最后置入近端鎖定螺釘（圖4E）, 一般近端5枚遠(yuǎn)端3枚螺釘。
圖4 植骨、填充CaSO4、內(nèi)固定
鋼板固定后，通過高強(qiáng)度的Poly線將肩袖修復(fù)并固定于鋼板上（有相應(yīng)懂的固定孔，圖3I）。
絲線縫合三角肌近端，遠(yuǎn)端可用可吸收線縫合。術(shù)后患肢三角肌懸吊，早期可被動(dòng)伸展及鐘擺活動(dòng)。
作者共采用此方法治療了21例患者，平均隨訪5年，19例（90%）獲得極好或好的結(jié)果，平均DASH評分為12.6分和Murley評分60.2分（圖5）。無一例出現(xiàn)固定松動(dòng)、螺釘穿入關(guān)節(jié)腔、肱骨頭缺血壞死、腋神經(jīng)麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例出現(xiàn)畸形愈合。作者認(rèn)為延長三角肌劈裂入路可有效暴露肱骨近端4部分骨折，尤其伴有骨折后脫位患者，同時(shí)可精準(zhǔn)復(fù)位結(jié)節(jié)間骨塊和有效效避免醫(yī)源性腋神經(jīng)損傷，鎖定鋼板+萬向螺釘固定可有效減少內(nèi)固定松動(dòng)和肱骨頭穿出的發(fā)生率，為患者早期功能鍛煉提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，值得臨床應(yīng)用。
圖5，45歲男性，肱骨近端4部分骨折伴肩關(guān)節(jié)后脫位（A），B和C分別為術(shù)后第一天和術(shù)后12月復(fù)查X線，D為術(shù)后15月患者功能。
（完）
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