標準的術(shù)前影像學(xué)系列檢查評估骨折，包括前后位、 Grashey 位、肩胛骨Y位、腋軸位。腋軸位是唯一能夠精確判斷有肱骨頭和肩胛盂脫位的影像學(xué)檢查，因此是系列檢查中必須進行的。CT掃描、3D重建可以極大幫助制訂固定的術(shù)前計劃。根據(jù)損傷的影像檢查制訂術(shù)前的計劃，推薦AO追蹤方法。通過評估皮質(zhì)骨粉碎和肱骨頭成角程度，決定復(fù)位和放置骨膜下支撐的方法。是否在鎖定接骨板上額外附加固定和骨膜下增強都需要術(shù)前進行決定。
患者置于可透X線手術(shù)臺上，半側(cè)臥位。這種體位優(yōu)于沙灘椅位和仰臥位，它將肩關(guān)節(jié)前外側(cè)直接顯示給術(shù)者，同時稍微移動一下肩關(guān)節(jié)，就可以進行垂直于肩關(guān)節(jié)的X線檢查。圖像增強器放置在手術(shù)臺的對側(cè)，然后將無菌手術(shù)單鋪在上面（圖30－2）。在鋪手術(shù)單前可以確認是否能夠進行前后位和Y位的拍攝。肩關(guān)節(jié)和上肢在鋪單后能夠自由活動，上肢把持器一般不需要應(yīng)用。
圖30－2 患者位于可透視的手術(shù)臺上，半側(cè)臥位。一個豆形枕頭維持患者位置。圖像增強器位于手術(shù)臺的對側(cè)。AP和Y位像可以通過旋轉(zhuǎn)C臂90°輕松獲得，不需要移動患者的上肢
從肩峰前外角向遠端切開皮膚約長10cm，平行于三角肌纖維走行（圖30－3）。確定三角肌前側(cè)和中間頭之間的間隙（圖30－4），這提供了一個乏血管區(qū)域，可以無創(chuàng)傷地分離三角肌頭部，可銳性剝離這個間隙。仔細操作，當在間隙牽拉肌肉時，應(yīng)避免損傷三角肌。一旦近端結(jié)構(gòu)劈開后，在三角肌深面，可以觸摸到腋神經(jīng)前運動支。它大約位于肩峰前外角遠端6cm，大結(jié)節(jié)遠端3.5cm。不需要完全暴露該神經(jīng)，避免過多的剝離。確認和保護神經(jīng)后，分離可以繼續(xù)向遠端進行。三角肌劈開后，切除滑囊，顯露肱骨外側(cè)面和骨折線，然后清理骨折損傷部位。在大結(jié)節(jié)三部分骨折中，用2根不可吸收縫線穿過肩胛下肌腱，用來反向旋轉(zhuǎn)肱骨頭。仔細操作，確認上部的肩胛下肌腱的旋轉(zhuǎn)邊界，縫線不要縫到肩袖間隙內(nèi)后方，以免引起活動受限。后側(cè)肩袖的腱一骨連接處穿過3針縫線，來控制大結(jié)節(jié)的碎片。對于小結(jié)節(jié)三部分骨折，肱骨頭控制主要靠后側(cè)置入的縫線。
圖30－3手術(shù)皮膚切口線，從肩峰前外角開始，平行于三角肌纖維，朝向外上髁
圖30－4三角肌前部和中部之間裂隙作為分離的乏血管區(qū)域
隨著近段骨折碎片的控制，內(nèi)側(cè)距（ calcarregion）的自然拱門重新建立。這種復(fù)位對于穩(wěn)定和建立恰當?shù)念^干線非常關(guān)鍵。胸大肌引起的畸變力量可以通過內(nèi)收肱骨干和前屈上肢來減弱。異體腓骨移植物用來將肱骨頭間接復(fù)位到肱骨干上。放置腓骨支撐移植物根據(jù)骨折類型來決定，尤其是肱骨頭碎片的成角畸形。腓骨支撐移植物應(yīng)該切開，沿著外側(cè)面形成斜面，有利于固定在肱骨干內(nèi)（圖30－5）。通常，采用6~8cm的皮質(zhì)骨同種異體移植物。長度應(yīng)控制在移植物植入后，還能夠移動。如果移植物太長，就固定在髓腔中心，不能形成最理想的支撐。
圖30－5切開腓骨（A），將一端切成斜面（B），有利于將其插入肱骨干
當肱骨頭外翻畸形，腓骨通過分裂的結(jié)節(jié)基底部向前插入。向遠端延伸，直到移植物的近端邊界正好位于肱骨頭的軟骨下骨處（圖30－6）。在透視下，移植物向內(nèi)側(cè)推送。當移植物移動時，肱骨頭將逐步傾斜恢復(fù)它的解剖位置，肱骨頭的外側(cè)逐步抬高，內(nèi)側(cè)部分以內(nèi)側(cè)皮質(zhì)作為較鏈（圖30－7）。當外翻畸形得到糾正后停止向內(nèi)側(cè)移動（圖30－8）。通過后側(cè)縫線將結(jié)節(jié)復(fù)位。用下面的方法將接骨板置入（圖30－9）。
圖30－6腓骨插入大結(jié)節(jié)骨床內(nèi)，深度達到低于肱骨頭的外側(cè)面
圖30－7用骨棒將肱骨干向內(nèi)側(cè)推開，這樣可以抬高肱骨頭外側(cè)部分離開外翻的位置
圖30－8用肱骨干作為復(fù)位工具，肱骨頭抬離外翻位置
圖30－9結(jié)節(jié)復(fù)位后，采用克氏針固定，接骨板和肩袖上的縫線維持結(jié)節(jié)復(fù)位狀態(tài)
當肱骨頭相對于肱骨干處于內(nèi)翻畸形時，腓骨通過外側(cè)骨折線插入間隙內(nèi)，在肱骨頭下方向遠端推送。向內(nèi)側(cè)最大限度移動致骨距位置，進一步向后移位進入肱骨頭軟骨下骨處。通過這種移動，肱骨頭向上方移動，離開內(nèi)翻位置，將肱骨頭下界復(fù)位到近端肱骨干的內(nèi)側(cè)?？耸厢樧鳛榍斯鲗⒁浦参飶?fù)位到恰當?shù)奈恢没蛘咄扑鸵浦参铩＿@種操作能夠?qū)㈦殴穷^復(fù)位到肱骨干上，建立內(nèi)側(cè)柱。骨距的復(fù)位和移植物的位置都需要在透視下確認。通過牽拉縫線將結(jié)節(jié)復(fù)位到頂部，通過克氏針維持。
近端肱骨鎖定接骨板在腋神經(jīng)下方由近端向遠端置入（圖30－10）。準確的接骨板位置應(yīng)該通過透視確定，應(yīng)該位于二頭肌腱溝后側(cè)大結(jié)節(jié)下方。這個位置處于前、后旋肱動脈發(fā)出的升動脈之間（圖30－11）。皮質(zhì)螺釘和鎖定螺釘都可以應(yīng)用在肱骨干上。鎖定螺釘穿過同種異體移植物加強結(jié)構(gòu)作用于肱骨頭。通過仔細測量螺釘?shù)拈L度和多次應(yīng)用透視，避免其刺穿肱骨頭關(guān)節(jié)面。前方和后方的牽拉縫線穿過鎖定接骨板然后打結(jié)。最后透視用于確定復(fù)位和螺釘置入的是否恰當（圖30－12）。常規(guī)應(yīng)用引流管?？晌湛p線關(guān)閉肌肉縫隙。尼龍縫線關(guān)閉皮膚切口。
圖30－10接骨板從近端向遠端插入，在腋神經(jīng)下方滑過。神經(jīng)周圍的軟組織套注意保留，防止在神經(jīng)上出現(xiàn)瘢痕化
圖30－11將接骨板植入肱骨近端的外側(cè)乏血管區(qū)域。注意血管的前方和后方?jīng)]有受到接骨板的影響
圖30－12重建后的最終影像
（完）
聯(lián)系客服
