肱骨近端骨折約占成人骨折的5%，在發(fā)病年齡上有兩個高峰，即30歲左右和60歲以上。年輕患者多為高能量損傷，常合并有臟器損傷或其它部位骨折；60歲以上以老年女性為甚，約占肱骨近端骨折人群的70%，多是在嚴重骨質疏松基礎上發(fā)生的骨折。 目前，在肩肘外科領域，肱骨近端骨折已成為臨床研究的熱點問題，但由于多數(shù)患者合并骨質疏松，治療方式尚沒有完全定論，臨床中須根據骨折類型、患者特點、合并癥、功能恢復，深刻理解每種處理方法的優(yōu)勢和不足，選擇合適的個體化治療。 血供特點 1.肱骨頭血供由腋動脈發(fā)出旋肱前動脈和旋肱后動脈供應，主要從前外側進入。 2.來自旋肱前動脈發(fā)出前外側動脈的分支弓形動脈。 3.另有旋肱后動脈發(fā)出后內側動脈。
解剖特點
NEER分型
NEER于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分類法。將肱骨上端4個組成部分即肱骨頭，大結節(jié)，小結節(jié)和肱骨上端（關節(jié)部或解剖頸、大結節(jié)、小結節(jié)、骨干或外科頸）相互移位程度分6個基本類型，移位>1 CM或成角> 45°，否則不能認為是移位骨塊。
根據四部分的關系分為：
未移位骨折（一部分骨折）
二部分骨折
三部分骨折：壞死率17%～38%
四部分骨折：壞死率33% ～56%
肱骨頭劈裂骨折
根據骨折部位分為：
Ⅰ型：未移位骨折
Ⅱ型：解剖頸骨折
Ⅲ型：外科頸骨折
Ⅳ型：大結節(jié)骨折
Ⅴ型：小結節(jié)移位骨折
Ⅵ型：肱骨上端骨折合并肱盂關節(jié)脫位
未移位骨折（一部分骨折）：
肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊移位＜1CM或成角＜ 45°，無論骨折線是否多個部分，均為一部分骨折。
二部分骨折：
1.外科頸骨折；2. 解剖頸骨折；3. 單純大結節(jié)骨折；4. 單純小結節(jié)骨折。
三部分骨折：
外科頸骨折
外科頸骨折
四部分骨折：
1.骨折累及上述四部分，外科頸、大結節(jié)骨折、小結節(jié)骨折。
2.為肱骨近端骨折的嚴重類型。
3.NEER在2002年對該部分骨折添加了新的類型：①外翻壓縮型骨折：其肱骨近端內側軟組織鉸鏈相對完好，肱骨頭的血運破壞相對較少，肱骨頭壞死率較其他四分部骨折低。②肱骨頭劈裂骨折。
AO分型
保守治療
保守治療適用于：
1、單純大結節(jié)，移位＜ 1CM或成角＜ 45°
2、單純外科頸骨折，成角＜ 45°，易于復位
復位后可以采用人字石膏固定。
復位后較為穩(wěn)定的骨折可以采用頸腕帶懸吊制動。
手術治療
1.適用于保守治療難于成功的二部、三部、四部分骨折。
2.內固定手術（微創(chuàng)內固定、鋼板螺釘或髓內釘內固定）。
3.人工關節(jié)置換（半肩置換或反肩置換）。
二部分骨折（單純大結節(jié)骨折）：
1、如大結節(jié)移位＜5MM，可考慮閉合復位后石膏固定。
2、如合并肩關節(jié)前脫位，則應手法復位，此中情況下，移位的大結節(jié)骨塊多數(shù)可在盂肱結節(jié)復位后得到復位。
3.如復位不良，多數(shù)情況下可見大結節(jié)骨塊于肩峰下間隙，此時手術治療十分必要。
二部分骨折（外科頸骨折）：
如肱骨近端與骨干完全分離，閉合復位不成功應采取手術治療。
四部分骨折：
1.手術治療預后較其他類型差，遠端肱骨頭塌陷、肱骨頭壞死幾率較高。
2.肩關節(jié)置換。
肱骨近端骨折內植物趨勢：
Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治療的系統(tǒng)規(guī)則。
手術方式：
1.經皮穿針內固定：
適應癥：此技術相對微創(chuàng)，發(fā)生骨壞死的幾率相對較小，但穩(wěn)定性不足，技術要求高，可用于不穩(wěn)定的兩部分外科頸骨折，也可用于較復雜的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。
該技術一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結節(jié)完整，內側壁支撐好，患者具有較好的依從性。
并發(fā)癥：①畸形愈合（28%）；②固定針移位或松動；③針道感染；④肱骨頭壞死；⑤神經血管損傷。
2.鎖定鋼板內固定
手術體位：沙灘椅位
手術入路：
胸大肌三角肌入路：入路時需分開三角肌與胸大肌，切開覆蓋在肱二頭肌短頭上的肌膜，將短頭拉向內側，再切開肩胛下肌與關節(jié)囊，此入路解剖復雜，須注意保護頭靜脈、肌皮神經，且對外側顯露困難。
---黃強，姜春巖。肱骨近端骨折。見：榮國威，王承武主編.骨折【M】北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.549-563
三角肌前內側入路：三角肌起于肩胛崗、肩峰、鎖骨外1/3，從前、外、后三面覆蓋肩關節(jié)，遠端匯聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路僅涉及三角肌前內側部分，此處肌纖維相對平行，之間無分隔，很容易縱向鈍性分開。
----楊鐵毅，張巖，劉樹義等。鎖定鋼板微創(chuàng)固定治療老年肱骨近端骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008,23（2）：402-403
鋼板放置理想位置：鋼板近端距離大結節(jié)定點5-8mm，結節(jié)間溝后方4-6mm。
容易犯的錯誤：
過分顯露骨折端破壞骨折塊的血供。
肱骨頭骨折塊復位不佳。
鋼板位置太高，導致肩峰撞擊。
鋼板位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好貼合。
鋼板太偏前，累及旋肱前動脈升支，激?肱二頭肌長頭腱。
最初選擇的螺釘太長，導致螺釘穿出進入關節(jié)。
3.髓內釘固定
4.肩關節(jié)置換
適用于：肱骨頭關節(jié)面壓縮超過50%、肱骨頭劈裂。尤其是嚴重骨質疏松患者，骨質難于承載內固定系統(tǒng)。缺血壞死幾率較大者，及三部分骨折伴脫位。
1.肱骨近端骨折的內置物呈多元化發(fā)展，鋼板固定已不是唯一選擇。
2.髓內釘技術以及肩關節(jié)置換術越來越受臨床醫(yī)生的重視，應用也越來越多。
3.對于新技術的應用，應嚴格掌握其適應癥及禁忌癥。
4.綜合評估患者具體情況，選擇合適的內置物治療。
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