來源：醫(yī)生匯全科論壇 來源丨醫(yī)生匯 作者丨吳銘
【病例介紹】
患者，男性，72歲。入院前2天被機動車撞倒，右肩部著地，即感右肩部疼痛伴活動受限。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行X 線檢查提示為“右肱骨近端骨折”，給予臨時外固定制動。患者為進一步診治轉(zhuǎn)至北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科。既往體健。查體：右肩關(guān)節(jié)腫脹，肱骨近端壓痛明顯，右肩關(guān)節(jié)因疼痛活動受限。輔助檢查：X 線片（急診）：右肱骨近端骨折（圖1‐1‐12）。
圖1‐1‐12 術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X 線片
【診斷要點】
患者外傷史明確，結(jié)合查體及X線檢查，考慮右肱骨近端骨折診斷明確。X 線片為肩關(guān)節(jié)正位片，為更加清晰地明確骨折形態(tài)，入院后進一步行肩關(guān)節(jié)三維重建CT 檢查（圖1‐1‐13）。通過三維重建CT 檢查發(fā)現(xiàn)肱骨頭劈裂，大結(jié)節(jié)和部分肱骨頭作為一整體骨折塊移位，外科頸骨折移位?？紤]骨折分型為Neer 三部分骨折，肱骨頭劈裂型骨折。同時該患者為老年人，X 線片提示肱骨近端骨小梁結(jié)構(gòu)變細、減少、間隙增寬，骨皮質(zhì)變薄，考慮該患者同時合并有骨質(zhì)疏松癥。
圖1‐1‐13 肩關(guān)節(jié)三維重建CT
【治療原則】
患者骨折類型為Neer 分型的三部分骨折，肱骨頭劈裂型骨折，同時患者合并有骨質(zhì)疏松，分析認為最佳的治療方案為肱骨近端假體置換術(shù)，即半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。
患者入院完善相關(guān)術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌，遂于入院2天后在全麻下行左半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。
麻醉成功后患者取沙灘椅體位。采用三角肌、胸大肌入路，切口自喙突沿胸三角肌間隙至三角肌結(jié)節(jié)。分離頭靜脈，將頭靜脈同三角肌拉向外側(cè)，將胸大肌拉向內(nèi)側(cè)。顯露喙突聯(lián)合肌腱，在聯(lián)合肌腱外側(cè)打開鎖胸筋膜，將自動拉鉤深入喙突肌群外側(cè)的下方和三角肌之間撐開，顯露肱骨近端。探查肱二頭肌長頭肌腱，并以其為解剖標志用粗的不可吸收縫線標記大小結(jié)節(jié)的骨折塊，咬除大結(jié)節(jié)骨折塊的肱骨頭關(guān)節(jié)面部分。清理骨折斷端血腫。找到殘存的肱骨頭骨折塊后將其取出。髓腔銼擴髓后，選擇Zimmer 130mm 肱骨柄假體，根據(jù)取出的肱骨頭大小選擇直徑46mm、高度21mm的肱骨頭假體。將試模植入后，應(yīng)用后傾角度器取30°后傾角安置試模。復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊后再次矯正假體高度及后傾角度，并于肱骨干近端作出標記。取出試模，于肱骨近端皮質(zhì)和大小結(jié)節(jié)鉆孔，并預(yù)留粗的不可吸收縫線和Cable ready 鋼纜備用。骨髓腔插入中置塞，然后注入骨水泥，根據(jù)標記的位置插入假體，處理干凈假體外露區(qū)的殘留骨水泥。復(fù)位大小結(jié)節(jié)，應(yīng)用預(yù)留的不可吸收縫線及Cable ready鋼纜固定大小結(jié)節(jié)至假體的側(cè)翼和肱骨的近端。檢查大小結(jié)節(jié)固定穩(wěn)定。復(fù)位肩關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)活動良好，張力合適，無明顯撞擊征。沖洗槍沖洗傷口后留置引流管，關(guān)閉肩袖間隙，逐層關(guān)閉傷口。
術(shù)后肩關(guān)節(jié)吊帶固定，第1日即開始患側(cè)肘關(guān)節(jié)、前臂、腕和手的主動活動，術(shù)后第3日移除引流管，行X 線檢查示假體位置良好（圖1‐1‐14），即開始肩關(guān)節(jié)被動活動。術(shù)后6周患者在仰臥位使用手杖進行鐘擺活動以及被動外旋鍛煉，在康復(fù)師或家人的幫助下進行肩胛骨平面內(nèi)的被動上舉鍛煉。術(shù)后6周至8周時復(fù)查X 線片存在大小結(jié)節(jié)愈合證據(jù)，可以進行主動活動并加強被動牽拉鍛煉，晚些時候可進行對抗阻力的鍛煉，根據(jù)患者的耐受程度先等長鍛煉后等張鍛煉。術(shù)后3個月開始功能的最大康復(fù)。整個訓(xùn)練計劃大約1年時間。
圖1‐1‐14 術(shù)后肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片
【隨訪結(jié)果】
患者術(shù)后1年右肩關(guān)節(jié)被動活動VAS疼痛評分0分，主動活動VAS疼痛評分1分；患者對手術(shù)的滿意度評分為8分（0～10分，0分為一點也不滿意，10分為絕對滿意）。ASES評分75分。Constant 評分70分。HSS評分75分。右肩關(guān)節(jié)無肌萎縮，無壓痛。右肩關(guān)節(jié)主動前屈100°，被動110°；主動外展100°，被動100°；上臂垂于軀體兩側(cè)時主動外旋35°，被動35°；上臂90°外展時主動外旋30°，被動30°；主動內(nèi)旋L 4水平（拇指所能夠到的背側(cè)最高點），被動內(nèi)旋L 3水平；主動內(nèi)收45°，被動內(nèi)收45°。左肩關(guān)節(jié)外展及前屈肌力Ⅳ級，外旋及內(nèi)旋肌力Ⅳ級。
【經(jīng)驗教訓(xùn)】
肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)置換術(shù)最終影響患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最關(guān)鍵的因素是大小結(jié)節(jié)的愈合。經(jīng)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳的肱骨近端骨折患者中，若排除手術(shù)操作失誤等人為因素的影響，超過50%的患者存在大結(jié)節(jié)的不愈合、畸形愈合以及吸收等問題。因此術(shù)中確定正確的假體的高度、后傾角度以及大結(jié)節(jié)的位置十分關(guān)鍵。
肱骨頭后傾的測量標志是以肘部經(jīng)髁上軸為標準。如以前臂作參考，平均后傾約30°。多數(shù)假體以上臂長軸為基準后傾30°安裝。很多現(xiàn)代假體系統(tǒng)一般都配有確定后傾角度的裝置，如導(dǎo)針或?qū)蚱鞯?，以便于將假體的后傾角度定位于20°～40°。Frederick 等報道：肌間溝角（髓腔中心與肌間溝中心連線同肱骨髁間連線的夾角）平均值為55.5°，后傾角平均值為28.5°，肌間溝角與后傾角存在30°的差異。但解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肌間溝呈S形，解剖頸水平肌間溝角度平均值為55.8°，而外科頸水平的肌間溝角度平均值為65.1°，兩者相比存在顯著性差異，對于肱骨近端四部分骨折，進行肱骨近端置換時若以外科頸水平肌間溝為參照確定后傾角，會存在假體后傾角度過大的問題。研究表明在外科頸水平將假體的外側(cè)翼置于肌間溝后緣約5mm處即可實現(xiàn)肱骨頭的平均傾角。但創(chuàng)傷患者的肱骨近端骨折多為嚴重粉碎，有時判斷結(jié)節(jié)間溝的解剖位置十分困難，這時就只能依據(jù)肱骨髁間連線來判斷后傾角度了。
【專家點評】
復(fù)雜的老年肱骨近端骨折，包括四部分骨折。四部分骨折脫位以及肱骨頭劈裂骨折是應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的適應(yīng)證。本患者為肱骨頭劈裂型骨折，手術(shù)適應(yīng)證明確。關(guān)于后傾角度的確定，本文中描述了一些臨床上常用的方法，當(dāng)然這些方法基本上都是恢復(fù)平均后傾角，無法達到個體化。對于重建的肩關(guān)節(jié)如何精確的恢復(fù)原有的后傾角度，目前尚無理想的方法，需要我們進一步的研究。
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