作者：禹寶慶、賈建波
來源：中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2021,23(8)
股骨頸骨折作為臨床常見的骨折類型之一，其發(fā)生率約占全身骨折的3.6%，占髖部骨折的48%~54%[1]。青壯年股骨頸骨折的治療在骨科領(lǐng)域仍是一項挑戰(zhàn)，盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，診治方法較以前有了極大的進(jìn)步，但其臨床預(yù)后結(jié)果仍不理想。目前，青壯年股骨頸骨折選擇切開復(fù)位還是閉合復(fù)位，手術(shù)入路、置入物和內(nèi)固定方式的選擇等仍存在一定的爭議，本文結(jié)合文獻(xiàn)及作者臨床經(jīng)驗對臨床治療青壯年人股骨頸骨折策略做一梳理，供參考。
青壯年股骨頸骨折主要有以下特點：①主要由高能量損傷所致，常伴有股骨頸后側(cè)皮質(zhì)缺損，骨折復(fù)位后常見股骨頸后壁骨量丟失，有研究表明后壁骨折缺損率可達(dá)70%。②股骨頭的血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈和閉孔動脈[2]。旋股內(nèi)側(cè)動脈上行過程中發(fā)出骺外側(cè)動脈分支，此動脈沿股骨頸后上方走行，提供股骨頭的大部分血液供應(yīng)[3]。旋股內(nèi)側(cè)動脈提供股骨頭部82%和股骨頸部67%的血供，主要提供股骨頭上外側(cè)負(fù)重部分血供；股骨頭血供的第二大來源是旋股外側(cè)動脈，其升支發(fā)出干骺端下動脈，旋股外側(cè)動脈提供股骨頭部18%和股骨頸部33%的血供，然而，旋股外側(cè)動脈提供了股骨頸前下部48%的血供；閉孔動脈通過圓韌帶進(jìn)入股骨頭提供股骨頭凹部的血供，對股骨頭血液供應(yīng)最少；在股骨頸骨折移位時，股骨頭血供易受損傷，造成股骨頭壞死。③股骨頸所受的力學(xué)載荷復(fù)雜，臨床手術(shù)復(fù)位及維持骨折端穩(wěn)定性有較大難度。上述因素導(dǎo)致股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率高，臨床預(yù)后難以預(yù)料[4]。影響預(yù)后的因素主要包括2類：①患者方面的因素，包括骨折類型、性別、年齡、心理因素等；②醫(yī)生方面的因素，包括手術(shù)持續(xù)時間、骨折復(fù)位及固定等方面的相關(guān)因素。
臨床常用股骨頸骨折分型有Garden分型和Pauwels分型。Garden分型是臨床使用最為廣泛、簡單、易掌握的分型，該分型按骨折嚴(yán)重程度及移位程度分為4型：Ⅰ型：不完全骨折或嵌插骨折；Ⅱ型：完全性骨折但無移位；Ⅲ型：完全性骨折且有部分移位；Ⅳ型：完全性骨折且完全移位[5]。從Ⅰ~Ⅳ型依次提示發(fā)生骨不連和股骨頭壞死的風(fēng)險逐步增大。Pauwels分型根據(jù)骨折線與水平線的夾角將股骨頸骨折分為3型：Ⅰ型：Pauwels角≤ 30°，Ⅱ型：30° <Pauwels角< 50°，Ⅲ型：Pauwels角≥ 50°[6]。Pauwels角是決定治療方式的重要參考因素，與生物力學(xué)穩(wěn)定性相關(guān)，Pauwels角越大，剪切力越大，骨折穩(wěn)定性越差，內(nèi)固定失效及不愈合風(fēng)險越大[7]。青壯年股骨頸骨折多為高能量剪切暴力所致，該損傷機(jī)制決定了骨折塊移位的方向，即更傾向于垂直方向移位。Pauwels分型更適合于青壯年股骨頸骨折，而Garden分型法則不適用。
一、手術(shù)適應(yīng)證
美國骨科醫(yī)師協(xié)會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）指南[8]指出保守治療僅適用于手術(shù)風(fēng)險極大或者合并有嚴(yán)重疾病的患者。保守治療適應(yīng)證：①適用于骨折無移位，外展型或嵌入型骨折患者；②年齡大、全身情況差、不能耐受手術(shù)者。
青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死及翻修率高，但內(nèi)固定手術(shù)仍然是首選治療方式[9]。內(nèi)固定手術(shù)方式及內(nèi)固定材料的選擇有多種，但無論如何選擇，其治療的最終目的是使患者獲得良好的骨折復(fù)位和堅強(qiáng)固定，以降低內(nèi)固定失效、骨不連和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險。
二、復(fù)位策略選擇
目前，青壯年股骨頸骨折選擇切開復(fù)位還是閉合復(fù)位仍然存在爭議。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，Garden Ⅰ型骨折可通過閉合復(fù)位獲得良好的骨折斷端對位、對線，使破壞的血運(yùn)得以重建，更利于骨折愈合和降低骨壞死的發(fā)生率，但骨折復(fù)位不良的患者術(shù)后骨折不愈合率可達(dá)到67%[10]。Min和Kim[11]回顧性分析163例股骨頸骨折患者資料后發(fā)現(xiàn)，股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率與內(nèi)固定術(shù)后骨折移位程度有顯著相關(guān)性，文中提出骨折復(fù)位質(zhì)量高是避免股骨頭缺血性壞死發(fā)生的關(guān)鍵，通過觀察患者術(shù)前股骨頸移位程度及術(shù)后復(fù)位質(zhì)量可一定程度上預(yù)測股骨頭缺血性壞死可能：術(shù)前股骨頸移位程度越大，股骨頭缺血性壞死可能性越大；術(shù)后復(fù)位質(zhì)量越差，股骨頭缺血性壞死可能性越大。
青壯年股骨頸骨折多為高能量剪切暴力所致，骨折塊更傾向于垂直方向的移位，且骨折極不穩(wěn)定，通過閉合復(fù)位很難獲得良好的對位、對線，建議首先應(yīng)嘗試閉合復(fù)位，如復(fù)位不佳則行切開復(fù)位。
（一）閉合復(fù)位存在一定的局限性
閉合復(fù)位存在以下局限性：①股骨頸骨折閉合復(fù)位無法控制股骨頭旋轉(zhuǎn)，難以達(dá)到準(zhǔn)確的解剖復(fù)位；②反復(fù)閉合復(fù)位可能損傷股骨頭血供；③微創(chuàng)操作不能實現(xiàn)對關(guān)節(jié)囊的減壓；④較多的X線暴露，骨折斷端實際移位程度大于復(fù)位后C型臂X線機(jī)上所顯示的距離[12]。
（二）切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊切開減壓的必要性
股骨頸骨折為囊內(nèi)骨折，骨折損傷具有以下特點：①骨折斷端大量出血可使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力逐步增大，進(jìn)而使周圍的血管受壓，使股骨頭內(nèi)血供減少，當(dāng)囊內(nèi)壓力大于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）就會造成股骨頭壞死；②股骨頸骨折后7~24 h內(nèi)，關(guān)節(jié)囊壓力明顯升高，骨折時間大于24 h會引起股骨頭血液灌注障礙，增加股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率；③當(dāng)囊內(nèi)壓持續(xù)6 h以上大于80 mmHg時，股骨頭的骨小梁及骨髓會發(fā)生完全性缺血壞死[13,14]。Song[15]報道關(guān)節(jié)囊切開復(fù)位內(nèi)固定有利于骨折愈合，可降低股骨頭壞死率。Wang等[16]報道切開復(fù)位組股骨頭壞死率顯著低于閉合復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組之間骨折不愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
對于青壯年股骨頸骨折，切開復(fù)位可獲得優(yōu)良的骨折斷端對線、對位，重建部分股骨頭血供，從而有效降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，減少、甚至避免骨折畸形愈合和骨折不愈合的發(fā)生。
三、股骨頸骨折復(fù)位X線標(biāo)準(zhǔn)
手術(shù)中透視股骨頸正、側(cè)位X線片：股骨頸的凹形輪廓與股骨頭的凸形輪廓在上、下、前、后呈'S'形或倒'S'形曲線相交。無論股骨上段是繞軸還是繞頸軸旋轉(zhuǎn)，這種關(guān)系都是恒定的，因該特征于1979年由Lowell[17]首次報道提出，也被稱之為Lowell雙'S'征（圖1）。由于股骨頸斷裂后骨折的位移，這些曲線變?yōu)?#39;C'形彎曲或相反成角的皮質(zhì)輪廓。Garden[18]1971年通過影像學(xué)測量分型對股骨頸骨折復(fù)位是否滿意分為4個等級（Garden指數(shù)見圖2）：股骨近端正位X線片：股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)線與股骨頸內(nèi)側(cè)骨小梁排列方向的夾角通常為160°；側(cè)位X線片：股骨頭的中心軸線與股骨頸中心軸線夾角為180°。Ⅰ級復(fù)位：正位X線片呈160°，側(cè)位X線片呈180°；Ⅱ級復(fù)位：正、側(cè)位X線片角度均在155°~180°范圍內(nèi)；Ⅲ級復(fù)位：正位X線片角度<155°或側(cè)位X線片角度>180°；Ⅳ級復(fù)位：僅正位X線片<150°或>185°，不考慮側(cè)位X線片角度。Ⅰ、Ⅱ級復(fù)位分別提示解剖復(fù)位、復(fù)位可接受，Ⅲ、Ⅳ級復(fù)位提示復(fù)位不佳，股骨頭缺血性壞死率高。
圖1 Lowell雙'S'征：股骨頸正、側(cè)位X線片示股骨頸的凹形輪廓與股骨頭的凸形輪廓在上、下、前、后呈'S'形或倒'S'形曲線相交（A，B）；無論股骨上段是繞軸還是繞頸軸旋轉(zhuǎn)，這種關(guān)系都是恒定的。由于股骨頸斷裂后骨折的位移，這些曲線變?yōu)?#39;C'形彎曲或相反成角的皮質(zhì)輪廓（C，D）
圖2 Garden指數(shù)：股骨近端正位X線片示股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)線與股骨頸內(nèi)側(cè)骨小梁排列方向的夾角通常為160°(A)，側(cè)位X線片示股骨頭的中心軸線與股骨頸中心軸線夾角為180°(B)
圖3 55歲男性，防旋螺釘+DHS治療：術(shù)前X線片提示股骨頸基底部骨折（A，B）；術(shù)后髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片（C，D）；術(shù)后12個月正、側(cè)位X線片提示骨折愈合良好，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生（E，F(xiàn)）
四、內(nèi)固定方式的選擇
（一）多枚空心釘固定
使用空心加壓螺釘技術(shù)治療青壯年股骨頸骨折目前在臨床中已得到廣泛應(yīng)用，該技術(shù)是最重要的治療手段之一。通過加壓螺釘技術(shù)可實現(xiàn)分離骨塊間加壓，使骨折塊充分緊密接觸，有利于骨折斷端穩(wěn)定及愈合。倒'品'字3枚空心螺釘加壓固定技術(shù)是目前臨床最常用的選擇之一，其倒'品'字平行構(gòu)型的螺釘空間分布特點在生物力學(xué)上較其他螺釘分布形式有一定的優(yōu)勢，能為骨折復(fù)位后提供足夠強(qiáng)度的支撐固定[19]。倒'品'字3枚平行空心螺釘加壓固定技術(shù)是較好的固定選擇[20]，3枚空心釘作為一個整體，可有效對抗骨折斷端旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，降低骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的發(fā)生率。術(shù)中操作應(yīng)注意以下要點：①3枚螺釘尖端位于軟骨下；②3枚空心螺釘應(yīng)盡可能平行打入，允許斷端加壓；③不能低于股骨小轉(zhuǎn)子，避免應(yīng)力集中；④3枚空心螺釘應(yīng)呈倒'品'字構(gòu)型。雖然3枚空心螺釘相結(jié)合可以增加抗旋能力、固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，但是對于青壯年股骨頸骨折，由于骨折線多趨向于垂直方向，骨折斷端垂直剪切力大，骨折極不穩(wěn)定，有相關(guān)報道使用3枚平行空心螺釘固定的失敗率仍高達(dá)20%~48%[21]。
相關(guān)生物力學(xué)研究表明，治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折時，除了倒'品'字放置的3枚空心螺釘外，增加1枚橫向的螺釘可增加固定的穩(wěn)定性[22]，或使用交叉螺釘技術(shù)固定，該固定方式可更穩(wěn)定地固定青壯年股骨頸骨折，但增加1枚橫向螺釘或應(yīng)用交叉螺釘將丟失平行螺釘軸向加壓的作用。Filipov和Gueorguiev[23]提出雙平面支撐螺釘構(gòu)型（biplane double supported screw fixation，BDSF）方法，通過生物力學(xué)尸體研究發(fā)現(xiàn)該固定方式較倒'品'字放置的3枚空心螺釘更具有生物力學(xué)優(yōu)勢。在固定強(qiáng)度方面，該方法是將股骨頸遠(yuǎn)端螺釘以鈍角放置，并沿股骨頸遠(yuǎn)端和后方皮質(zhì)沿螺旋前曲大面積支撐。因此，BDSF實現(xiàn)了最強(qiáng)結(jié)構(gòu)固定支撐股骨頸后方皮質(zhì)。Filipov等[24]2017年回顧性分析使用BDSF治療的207例Garden Ⅲ~Ⅳ型股骨頸骨折患者資料，平均隨訪29.6個月，其中96.6% (200/207)的患者骨折愈合良好，骨不連的發(fā)生率為3.4%(7/207)，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率為12.1% (25/207)。此外，作者認(rèn)為2個下方距螺釘?shù)膬?nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐點彼此分開，將負(fù)重負(fù)荷分散在股骨頸皮質(zhì)長度的50%左右，而不將應(yīng)力集中在1個點上。盡管大多數(shù)螺釘?shù)奈恢迷谛∞D(zhuǎn)子遠(yuǎn)端下方，但是BDSF中螺釘之間的距離相當(dāng)大（20~40 mm），因此作用于外側(cè)皮質(zhì)的張力分布區(qū)域更大，從而降低了因應(yīng)力集中導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子下骨折并發(fā)癥發(fā)生的概率[24]。BDSF技術(shù)目前國內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)報道，該技術(shù)被稱為'Filipov's Method'或'F'技術(shù)。許景紅等[25]通過BDSF技術(shù)治療股骨頸骨折的有限元分析認(rèn)為，BDSF技術(shù)不僅能夠提供維持骨折斷端軸向壓應(yīng)力，同時能夠提供足夠強(qiáng)度的支撐對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和剪切應(yīng)力，而且能夠通過'強(qiáng)斜'形置入的空心釘在內(nèi)固定懸臂梁結(jié)構(gòu)中形成新的支柱核心，從而有效降低骨折端的剪切應(yīng)力，為骨折的愈合提供了良好的力學(xué)環(huán)境。王峰等[26]使用BDSF技術(shù)治療了43例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，取得了滿意的臨床效果，平均隨訪38.7個月，42例患者股骨頸骨折獲得臨床愈合，其中11例患者發(fā)生股骨頸短縮、9例髖內(nèi)翻畸形、3例股骨頭缺血性壞死、8例出現(xiàn)退釘。目前臨床研究較少文獻(xiàn)報道，具體臨床療效如何有待進(jìn)一步研究。
（二）動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)
動力髖螺釘是一種臨床常用治療青壯年股骨頸骨折的選擇，固定主釘可在套筒內(nèi)滑動是DHS的主要特點，該滑動裝置的設(shè)計允許骨折斷端動態(tài)及靜態(tài)持續(xù)加壓，通過滑動加壓可使骨折斷端緊密接觸，為骨折愈合提供必要條件，從而促進(jìn)骨折的愈合。以上是DHS主要優(yōu)點，但同樣DHS也有其不可回避的缺點：①內(nèi)固定力臂較長，應(yīng)力集中；②抗旋轉(zhuǎn)性能較差。應(yīng)力集中的情況下可能會造成主釘切割或斷裂，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。為解決該問題，通常臨床中我們會在DHS主釘上方增加1枚與主釘方向平行的防旋空心釘（圖3）。經(jīng)大量臨床研究結(jié)果顯示，這一內(nèi)固定方式可有效解決DHS抗旋轉(zhuǎn)性能較差、內(nèi)固定力臂較長和應(yīng)力集中的問題，在臨床治療中取得良好的治療效果[27,28]。
Elgeidi等[29]2017年報道了應(yīng)用DHS+自體腓骨植骨技術(shù)治療青壯年股骨頸骨折，提出自體腓骨植骨可作為重建股骨頸頭的移植物來增強(qiáng)股骨頸骨折愈合能力，并為股骨頸后方皮質(zhì)缺損提供支撐。作者使用該方法治療了35例患者（年齡為20~50歲），愈合時間平均為4.8個月（4~8個月），34例患者獲得了良好的臨床效果，97%的愈合率優(yōu)于另一項研究報告的92%[30]。在未進(jìn)行腓骨植骨固定的患者中，此類骨折的不愈合率為10%~20%不等，而在作者的研究中，這一比例僅為3%[31]。
（三）輔助內(nèi)側(cè)支撐鋼板
Molnar和Routt[32]報道了內(nèi)側(cè)鋼板支撐固定技術(shù)，作者認(rèn)為通過改良Smith-Petersen入路可直接顯露髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，并可通過置入復(fù)位螺釘輔助復(fù)位移位的股骨頸骨折，而因嵌插骨折造成的股骨頸局部骨缺損可通過植骨來支撐，最后通過單獨的側(cè)方小范圍暴露來進(jìn)行內(nèi)側(cè)鋼板支撐固定。Kunapuli等[33]通過生物力學(xué)研究證實2.7 mm鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)支撐可顯著提高垂直形股骨頸骨折的固定強(qiáng)度，空心螺釘組明顯強(qiáng)于DHS組。Nwankwo等[34]通過生物力學(xué)實驗比較10組6.5 mm全螺紋防旋空心螺釘+DHS和3.5 mm 5孔管狀輔助內(nèi)側(cè)支撐鋼板+DHS固定年輕新鮮股骨頸骨折模型，發(fā)現(xiàn)與輔助防旋螺釘固定相比，應(yīng)用股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板+DHS固定Pauwels Ⅲ型骨折可顯著降低股骨頸骨折端角位移和剪切位移。Ye等[35]報道了使用空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板技術(shù)治療青壯年股骨頸骨折，該研究共納入28例患者，失訪1例，27例患者平均隨訪13.6個月（12~18個月），其中89%的患者股骨頸無短縮愈合，3例出現(xiàn)股骨頸縮短伴內(nèi)固定失敗，其中3例患者均出現(xiàn)空心螺釘脫落，還有1例患者出現(xiàn)鋼板和螺釘斷裂。作者認(rèn)為在短時間的隨訪中，空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折較單純使用空心螺釘治療骨折愈合率提高。Mir和Collinge[36]提出年輕人股骨頸骨折多由高能量剪切力暴力引起，大多是垂直方向骨折并伴有不同程度的骨缺損。這些因素會導(dǎo)致術(shù)后骨不連、畸形愈合、固定失敗和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率升高。Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的最佳治療必須實現(xiàn)解剖復(fù)位，并且內(nèi)固定必須能夠承受髖關(guān)節(jié)運(yùn)動、負(fù)重和肌肉張力引起骨折端的高剪切力，Mir和Collinge[36]建議支撐鋼板固定理念應(yīng)作為年輕人股骨頸垂直骨折固定治療的基本原則之一。
如何選擇及放置內(nèi)側(cè)支撐鋼板主要由股骨頸解剖結(jié)構(gòu)決定，股骨頸骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在選擇內(nèi)側(cè)支撐鋼板的時候宜使用盡可能薄的鋼板，如1/3管型鋼板或1.7~2.7 mm微型加壓鋼板[33,34,36]，以減少關(guān)節(jié)激惹和關(guān)節(jié)撞擊。內(nèi)側(cè)支撐鋼板宜選擇盡可能短的鋼板，不需要延伸到股骨頭下方，能夠提供足夠的支撐效果即可[36]。Putnam等[37]通過使用改良Smith-Petersen入路解剖了30具髖關(guān)節(jié)標(biāo)本，解剖從下支持帶動脈（inferior retinacular artery，IRA）起點旋股內(nèi)側(cè)動脈端開始至終末端結(jié)束，文中使用表盤表示股骨頭的相對位置：頭12:00方向、尾6:00方向、前3:00方向、后9:00方向，發(fā)現(xiàn)所有標(biāo)本IRA均起始于旋股內(nèi)側(cè)動脈且在Weitbrecht韌帶內(nèi)走行，IRA位于7:00方向13例、7:30方向15例、8:00方向2例，關(guān)節(jié)內(nèi)平均長度為20.4 mm，關(guān)節(jié)外平均長度為20.5 mm。Putnam等[37]建議沿股骨頸6:00方向放置內(nèi)側(cè)支撐板，鋼板位于IRA位置的前面，不會危及股骨頭的血液供應(yīng)，該研究為內(nèi)側(cè)支撐鋼板應(yīng)用提供了解剖學(xué)依據(jù)。
臨床中目前常用的股骨頸骨折植骨方法有多種，除上文提到的自體腓骨植骨技術(shù)外，還有帶血管蒂骨瓣植骨、帶肌蒂骨瓣植骨、髂骨植骨等技術(shù)。當(dāng)股骨頸后壁嚴(yán)重缺損導(dǎo)致內(nèi)固定穩(wěn)定性欠佳或青壯年陳舊性股骨頸骨折不愈合時，可考慮進(jìn)行植骨。帶血管蒂骨瓣植骨及帶肌蒂骨瓣植骨是較好的選擇，不僅能夠填補(bǔ)股骨頸后方皮質(zhì)的缺損、恢復(fù)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)、增加骨折固定穩(wěn)定性，還能為股骨頭提供一定的血液供應(yīng)。Tüzün等[38]報道了16例使用股四頭肌肌蒂骨瓣治療股骨頸骨折患者，骨瓣大小約為2 cm×1 cm×1 cm（長、寬、高），用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘將其固定在股骨頸后方皮質(zhì)。16例患者都取得了良好的臨床結(jié)果，其中9例為內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合患者，僅有1例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死并接受了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。作者認(rèn)為股四頭肌肌蒂骨瓣植骨可為不愈合股骨頸骨折提供更好的穩(wěn)定性和血液供應(yīng)。Luo等[39]通過使用可裝載自體骨的改良DHS裝置治療17例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者取得了良好的臨床效果，平均年齡37.2歲（27~52歲），所有骨折平均在14.1周（12~20周）內(nèi)愈合，其中1例患者術(shù)后27個月時因股骨頭缺血性壞死進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Zhenyu等[40]報道了使用帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)位術(shù)治療29例股骨頸骨折患者，年齡平均28歲（14~41歲），隨訪時間平均54個月（39~84個月）。其中12例為新鮮骨折，骨折全部在術(shù)后4.5個月內(nèi)愈合，其中2例發(fā)生了股骨頭缺血性壞死。17例為陳舊性骨折，其中7例術(shù)前已經(jīng)存在不同程度的股骨頭壞死(術(shù)后壞死區(qū)愈合3例，骨折愈合2例，無變化2例)，其余10例骨折愈合時間和新鮮骨折患者相當(dāng)，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)了股骨頭缺血性壞死。
綜上所述，植骨的目的主要有3點：①結(jié)構(gòu)性植骨恢復(fù)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)，②加強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性，③重建股骨頭血液供應(yīng)。
青壯年股骨頸骨折多由高能量剪切力暴力引起，大多為Pauwels Ⅲ型骨折，骨折移位明顯并同時伴有不同程度的骨缺損，臨床手術(shù)復(fù)位及維持骨折端穩(wěn)定性有較大難度。建議青壯年股骨頸骨折的治療方案如下：①必須盡最大努力獲得解剖復(fù)位，建議切開復(fù)位囊內(nèi)減壓；②內(nèi)固定必須能夠承受髖關(guān)節(jié)活動引起骨折端的高剪切力，多枚空心螺釘聯(lián)合輔助內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性；③對存在股骨頸后方皮質(zhì)缺損或陳舊性股骨頸骨折患者，可考慮使用帶血管蒂或肌蒂骨瓣骨移植技術(shù)來恢復(fù)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)及股骨頭血供，可增加固定穩(wěn)定性，改善骨折預(yù)后，降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。
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