2017COA大會，中青年醫(yī)師論壇創(chuàng)傷專題的精彩報告，對垂直不穩(wěn)定股骨頸骨折的復(fù)位和固定問題進行了深入探討，哪些要點值得我們學(xué)習(xí)，小編做了簡要整理。
1、垂直不穩(wěn)型股骨頸骨折閉合復(fù)位
股骨頸骨折的治療有保守治療及手術(shù)治療。切開復(fù)位的目的通常是給關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓以及解剖復(fù)位，傳統(tǒng)手法復(fù)位失敗的主要原因是股骨頭的旋轉(zhuǎn)。
切開復(fù)位一定能達到滿意的效果嗎？
切開復(fù)位如何避免二次創(chuàng)傷？
切開復(fù)位=解剖復(fù)位？
解剖復(fù)位=良好的預(yù)后？
根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)解剖復(fù)位并不能得到良好的預(yù)后治療，股骨頸骨折骨折不愈合，股骨頭壞死，兩者無顯著差異，切開復(fù)位面臨更多的切口感染的風(fēng)險！
完美的解剖復(fù)位并不能代表良好的預(yù)后，股骨頭壞死率將占24％，骨折不愈合占4％，總數(shù)占了28%。閉合復(fù)位失敗，垂直不穩(wěn)定型，需要內(nèi)側(cè)支撐。一個是內(nèi)側(cè)陰性支撐，一個是內(nèi)側(cè)陽性支撐。
是否要解剖復(fù)位，這個還是存在疑問的，跟前面的比較，閉合復(fù)位的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、組織干擾少、并發(fā)癥少，基本上沒有皮膚并發(fā)癥還可以快速的恢復(fù)，閉合復(fù)位可以滿足復(fù)位的要求。只有對于閉合復(fù)位失敗的或者垂直不穩(wěn)定型需要內(nèi)側(cè)支撐的股骨頸骨折來說才需要切開復(fù)位。
2、垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折切開復(fù)位
垂直不穩(wěn)型股骨頸骨折的“第一印象”一般是高能量的致傷暴力、更垂直的方向剪切力、更加復(fù)雜和不穩(wěn)定、更難滿意復(fù)位和固定，以及更糟的預(yù)后和并發(fā)癥，是一個很難治療的骨折。
對于年輕患者的股骨頸骨折治療目標(biāo)，無論是骨折愈合、避免壞死、改善功能、手術(shù)時機、切開或閉合、固定方式等的宗旨都是要保留股骨頭。
如何才能成功的保留股骨頭？
解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定對改善預(yù)后至關(guān)重要，復(fù)位不良是不愈合和AVN的主要風(fēng)險因素。切開或閉合復(fù)位的目標(biāo)是解剖復(fù)位，解剖復(fù)位最大的接觸面積，最生理的解剖力線，最穩(wěn)定的應(yīng)力傳導(dǎo)，宗旨都是必須保留股骨頭。
垂直不穩(wěn)型---閉合復(fù)位容易嗎
曾調(diào)研有33例垂直不穩(wěn)型骨折，Pauwels角平均60.5°，骨折縮短在平均18.2mm，外旋畸形44.3°，軸位骨折角-24°，96%伴有超過1.5cm的粉碎骨折塊，94%粉碎骨折塊位于下方82%位于后方。
解剖復(fù)位閉合情況下判斷準(zhǔn)確嗎？
通過尸體標(biāo)本實驗發(fā)現(xiàn)，Garden指數(shù)判斷頭頸部自旋畸形困難，尤其是頭頸部旋前畸形的判斷誤差較大，直視及觸摸判斷復(fù)位質(zhì)量優(yōu)于術(shù)中透視，切開復(fù)位更加容易實現(xiàn)理想的解剖復(fù)位。
垂直不穩(wěn)型切開復(fù)位的優(yōu)勢是清理骨折碎屑以減少關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，多種復(fù)位方法來確保解剖復(fù)位術(shù)中評估血運可大致判斷預(yù)后前方鋼板加強可更加穩(wěn)定固定，切開復(fù)位直視引導(dǎo)控制可精準(zhǔn)指導(dǎo)復(fù)位，去除關(guān)節(jié)碎屑預(yù)防行車游離體，清理斷端骨塊以避免影響復(fù)位，多種復(fù)位方法來確保解剖復(fù)位，術(shù)中評估血運可大致判斷預(yù)后，前方鋼板加強可更加穩(wěn)定固定，閉合復(fù)位的優(yōu)點是微創(chuàng)操作，保護血運，降低感染。
結(jié)論：解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定才是重中之重，閉合復(fù)位存在驗證方法的不足，切開復(fù)位是實現(xiàn)目標(biāo)的現(xiàn)實選擇，保頭治療不忘初心，方得始終。
1、Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折內(nèi)固定方式的選擇
對于當(dāng)前內(nèi)固定的治療措施一直沒有金標(biāo)準(zhǔn)，倒三角空心釘固定仍然是主流觀點。
大家做出選擇的依據(jù)主要是：
力學(xué)穩(wěn)定性好占93%
可以微創(chuàng)操作占38%
手術(shù)操作簡便占31%
文獻支持占13%
閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定
倒三角固定可使再骨折的負(fù)荷提升45%，
上方張應(yīng)力，下方壓應(yīng)力
抗張力作用：倒三角方案顯然優(yōu)于正三角方案
下方螺釘應(yīng)靠近股骨距
平行加垂直螺釘組合
偏軸螺釘
螺釘方向垂直于骨折線
加壓增穩(wěn)
不增加剪切力
垂直骨折線的螺釘與到三角結(jié)構(gòu)相比有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢。
治療困境
常由高能量損傷造成，常見于較年輕患者
垂直剪切力大，易發(fā)生內(nèi)固定失敗
內(nèi)固定術(shù)后總翻修率18%，不愈合率9%，股骨頭壞死率14%，內(nèi)固定失敗率為10%
支撐鋼板內(nèi)固定：
將鋼板放置在內(nèi)側(cè)，能夠減少垂直股骨頸骨折術(shù)后內(nèi)固定失效，內(nèi)側(cè)支撐鋼板綜合可以剪切力，近端的螺釘加壓可以使得股骨頸近端折塊的尖端“鉗夾”固定，將剪切力轉(zhuǎn)化為折斷的加壓力。
生物力學(xué)實驗：內(nèi)側(cè)支撐鋼板增加整體固定強度
結(jié)論：內(nèi)側(cè)支撐鋼板在兩種內(nèi)置物中均可以顯著增加內(nèi)固定失效所需要的應(yīng)力（83%），空心釘與DHS相比較，失效所需的應(yīng)力高26%，內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以使得失效所需能量增加183%，內(nèi)置物結(jié)構(gòu)整體強度增加35%。
2、垂直不穩(wěn)型股骨頸骨折治療優(yōu)選切開內(nèi)固定
年輕患者的高能量損傷，剪切應(yīng)力大----骨折線垂直，負(fù)荷傳遞差----骨皮質(zhì)粉碎，內(nèi)固定失敗率高，常規(guī)的內(nèi)固定方式是空心螺釘，動力髖螺釘，股骨近端鎖定鋼板，
常規(guī)固定方式缺陷的分析
力學(xué)負(fù)荷由內(nèi)固定傳遞，易引起內(nèi)植物疲勞斷裂和骨皮質(zhì)界面的破壞
力學(xué)負(fù)荷由內(nèi)固定傳遞，易引起內(nèi)植物疲勞斷裂和骨質(zhì)界面的破壞
骨折線遠離角穩(wěn)定裝置，彎曲力矩增大，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。
對股骨頭血供的影響
切開復(fù)位及內(nèi)側(cè)支撐鋼板不涉及股骨頸后方區(qū)域，不損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈深支，對股骨頭血供影響很小
切開復(fù)位及內(nèi)側(cè)支撐鋼板不涉及股骨頸后方區(qū)域，不損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈深支，對股骨頭血供影響很小
由于支撐鋼板直接承受剪切應(yīng)力，分擔(dān)了空心釘?shù)牧W(xué)負(fù)荷，有助于降低對骨質(zhì)內(nèi)動脈循環(huán)的破壞
總結(jié)自COA2017大會學(xué)術(shù)內(nèi)容
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