來(lái)源：中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2020,22(06) : 549-552.
股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，青壯年（年齡<65歲被定義為青壯年[1]）患者股骨頸骨折的發(fā)病率雖然較低，但其治療一直是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。一項(xiàng)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，青壯年股骨頸骨折的再手術(shù)率約為18%，骨不連發(fā)生率為9%，股骨頭缺血性壞死率為14%，置入失敗率約為10%[2]。因此，我們的臨床判斷、決策和手術(shù)技術(shù)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)骨折愈合至關(guān)重要。
青壯年股骨頸骨折通常由高能量創(chuàng)傷造成，此類(lèi)股骨頸骨折的斷端垂直剪切力大，為不穩(wěn)定型股骨頸骨折，術(shù)后極易引起內(nèi)固定失效、骨不連及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥[3,4]。近年來(lái)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、復(fù)位策略(開(kāi)放還是閉合)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減壓的必要性、手術(shù)入路的選擇、置入物和固定方法的選擇等仍是存在爭(zhēng)議的話題。在此，我們對(duì)青壯年股骨頸骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為青壯年股骨頸骨折的治療提供建議。
一、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇
目前，對(duì)于青壯年股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍存在一定爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，傷后24 h內(nèi)手術(shù)可以取得良好效果[5]。早期手術(shù)可以通過(guò)及時(shí)復(fù)位和囊內(nèi)減壓，改善股骨頭血供，降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，一項(xiàng)研究顯示傷后超過(guò)24 h手術(shù)與24 h內(nèi)手術(shù)治療的股骨頭缺血性壞死率無(wú)差異[6]。甚至有研究表示，延遲超過(guò)48 h手術(shù)，雖然骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加，但是并不影響股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率[7]。我們認(rèn)為，青壯年股骨頸骨折患者的損傷暴力大，往往為多發(fā)傷，術(shù)前建議聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，直至患者生命體征平穩(wěn)；同時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分完善手術(shù)方案。
二、復(fù)位策略的選擇
切開(kāi)復(fù)位還是閉合復(fù)位一直是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。Wang等[8]對(duì)采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定治療的150例股骨頸骨折患者進(jìn)行為期2年隨訪，發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率為18%；股骨頭缺血性壞死的發(fā)生與內(nèi)固定術(shù)后骨折移位有關(guān)，認(rèn)為骨折復(fù)位質(zhì)量是避免股骨頭缺血性壞死發(fā)生的關(guān)鍵。Min和Kim[9]回顧性分析163例股骨頸骨折患者資料后得出同樣的結(jié)論，即復(fù)位質(zhì)量和初始移位程度是股骨頭缺血性壞死的主要預(yù)測(cè)變量。Yang等[10]對(duì)202例股骨頸骨折患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)復(fù)位不良會(huì)導(dǎo)致術(shù)后骨不連和骨折移位。這些研究都表明，良好的復(fù)位質(zhì)量對(duì)此類(lèi)骨折至關(guān)重要。閉合復(fù)位屬間接復(fù)位，很難達(dá)到解剖復(fù)位；而切開(kāi)復(fù)位可以獲得良好復(fù)位，這對(duì)促進(jìn)骨折愈合、維持良好功能具有極其重要的意義。但是切開(kāi)復(fù)位會(huì)進(jìn)一步破壞已經(jīng)岌岌可危的股骨頭血供，同時(shí)也不可避免地加重軟組織損傷。2015年的一項(xiàng)Meta分析表明，股骨頸骨折閉合復(fù)位組與開(kāi)放復(fù)位組患者的骨不連、股骨頭缺血性壞死和總并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但閉合復(fù)位組患者的切口感染發(fā)生率較開(kāi)放復(fù)位組患者低[11]。同時(shí)該文還指出，因?yàn)槿狈η鄩涯昊颊呷后w的比較研究，所以無(wú)法提出明確的臨床建議。對(duì)于青壯年股骨頸骨折，首先應(yīng)嘗試閉合復(fù)位，一定要充分利用術(shù)中透視技術(shù)，仔細(xì)檢查正位和側(cè)位圖像，以保證骨折達(dá)到可接受的復(fù)位[4,12]。但是，青壯年股骨頸骨折通常移位明顯且極不穩(wěn)定，很難通過(guò)閉合復(fù)位獲得可接受復(fù)位[13]。因此，術(shù)前必須做好切開(kāi)復(fù)位的準(zhǔn)備，切開(kāi)復(fù)位時(shí)需注意保護(hù)股骨頭血供。股骨頭有3個(gè)主要的血供來(lái)源：旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈。其中旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股骨頭血供的主要來(lái)源，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的末端分支進(jìn)入囊內(nèi)，且在股骨頸骨折發(fā)生移位時(shí)其分支有被破壞的風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。此時(shí)旋股外側(cè)動(dòng)脈有可能成為股骨頭血供的唯一來(lái)源。而目前經(jīng)常使用的手術(shù)入路往往忽視旋股外側(cè)動(dòng)脈的保護(hù)，這應(yīng)該引起我們的注意。
三、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減壓的必要性
切開(kāi)關(guān)節(jié)囊減壓可以減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，增加股骨頭血流灌注，從而降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血超過(guò)20 mL時(shí)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓會(huì)顯著升高；而當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓達(dá)到58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，股骨頭就會(huì)喪失血供[16]。對(duì)于閉合復(fù)位患者，經(jīng)皮行前囊膜切開(kāi)術(shù)降低囊內(nèi)壓，可以減輕血腫，降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。也可以在側(cè)面做一個(gè)小切口，然后在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下沿股骨頸前部切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，行囊膜切開(kāi)減壓術(shù)，并清除囊內(nèi)血腫[17]。及時(shí)、正確的切開(kāi)減壓可以改善股骨頭血供，降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
四、手術(shù)入路的選擇
目前，最常用的手術(shù)入路主要包括Watson-Jones入路和改良Smith-Petersen入路。Watson-Jones入路通過(guò)闊筋膜張肌和臀中肌間隙進(jìn)行暴露，對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行'T'形切開(kāi)，直視下復(fù)位和固定骨折。改良Smith-Petersen入路經(jīng)縫匠肌與闊筋膜張肌間隙直接暴露股骨頸骨折斷端，不需剝離太多組織，也可以保護(hù)后方的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支。而一項(xiàng)對(duì)手術(shù)入路的解剖學(xué)研究[18]表明，改良Smith-Petersen入路可提供更好的股骨頸和關(guān)節(jié)面顯露。因此，在對(duì)青壯年股骨頸骨折行切開(kāi)復(fù)位時(shí)，改良Smith-Petersen入路可能是一種更好的選擇。
五、固定方法的選擇
對(duì)于青壯年股骨頸骨折，傳統(tǒng)固定方法包括多枚空心螺釘固定和動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw, DHS）固定。近年來(lái)，也有文獻(xiàn)報(bào)道新的固定策略。雖然已有多項(xiàng)生物力學(xué)和臨床研究評(píng)估不同固定方法治療青壯年股骨頸骨折的療效，但目前尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)最佳的固定方式。
（一）空心螺釘固定
空心螺釘固定因具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、軟組織破壞小等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于青壯年股骨頸骨折的治療[19]。通常推薦使用與頸部平行的'倒品字'形3枚空心螺釘固定。該固定方式可提供皮質(zhì)支撐，通過(guò)斷端滑動(dòng)加壓，促進(jìn)骨折愈合[20]。但是對(duì)于青壯年股骨頸骨折，由于骨折斷端不穩(wěn)定，垂直剪切力大，用3枚平行空心螺釘固定的失敗率為20%~48%[21]。生物力學(xué)研究表明治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折時(shí)，除了與頸部平行放置空心螺釘外，增加1枚橫向插入的螺釘將增加固定的穩(wěn)定性[22]。4枚空心螺釘（3枚'倒品字'形空心螺釘加1枚垂直骨折線的空心螺釘）可以更好地固定青壯年股骨頸骨折。近年來(lái)，也有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用帶血管髂骨移植治療年輕成人股骨頸移位骨折。Li等[23]應(yīng)用旋髂深動(dòng)脈植骨術(shù)聯(lián)合3枚空心螺釘或單純3枚空心螺釘固定治療185例青壯年股骨頸骨折患者，經(jīng)至少24個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)前者的骨折不愈合發(fā)生率和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較后者低。2017年一篇Meta分析[24]研究表明，股方肌蒂骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘固定治療青壯年股骨頸骨折，在骨折愈合率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、股骨頭缺血性壞死率及骨折愈合時(shí)間等方面均優(yōu)于單純空心加壓螺釘固定。雖然血管化的自體骨移植為青壯年股骨頸骨折的治療提供了一種新的思路，但是這種方法在過(guò)去30年一直沒(méi)有在世界范圍內(nèi)得到廣泛的普及和大樣本的驗(yàn)證，尚需高質(zhì)量研究來(lái)確定這種方法的可行性[25]。
（二）DHS固定
DHS固定也是青壯年股骨頸骨折的一種治療選擇。Samsami等[26]對(duì)青壯年股骨頸骨折的固定技術(shù)進(jìn)行力學(xué)分析，比較了空心螺釘固定、帶抗旋螺釘?shù)腄HS固定和股骨近端鎖定板固定的骨種植體剛度、平均股骨頭位移、破壞負(fù)荷、破壞能量和骨折碎片的相對(duì)位置，結(jié)果表明帶抗旋螺釘?shù)腄HS固定可以提供最好的穩(wěn)定性。Siavashi等[27]回顧性分析了58例股骨頸骨折患者資料，其中空心螺釘組28例患者中5例發(fā)生內(nèi)固定失敗，而帶抗旋螺釘?shù)腄HS組無(wú)一例患者發(fā)生內(nèi)固定失敗，且兩組患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，他們認(rèn)為采用帶抗旋螺釘?shù)腄HS固定青壯年股骨頸骨折是一種更好的選擇。Elgeidi等[28]使用DHS固定聯(lián)合腓骨植骨治療青壯年股骨頸骨折，認(rèn)為腓骨移植物既可以作為固定裝置，也可以作為骨移植物，在重建股骨頸和股骨頭時(shí)可以為后層皮質(zhì)提供支撐；35例患者經(jīng)24個(gè)月隨訪，34例患者骨折獲愈合，愈合時(shí)間平均為4.8個(gè)月（4~8個(gè)月），認(rèn)為在閉合復(fù)位的基礎(chǔ)上腓骨支撐物移植聯(lián)合DHS固定是治療青壯年股骨頸骨折的可靠方法。近年來(lái)，同種異體骨的使用也為該方法的臨床應(yīng)用提供了一種新的選擇[29]。
（三）股骨近端鎖定鋼板固定
對(duì)于青壯年股骨頸骨折，力學(xué)研究表明股骨近端鎖定鋼板軸向剛度和抗剪切力強(qiáng)，微動(dòng)少[30]。但是，股骨近端鎖定鋼板的臨床應(yīng)用結(jié)果卻令人失望。Berkes等[30]回顧性分析采用股骨近端鎖定鋼板固定治療的18例股骨頸骨折患者資料，經(jīng)1年隨訪，7例患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然股骨近端鎖定鋼板在允許角度固定的同時(shí)，也可以用長(zhǎng)度穩(wěn)定的鎖定螺釘保持解剖復(fù)位，但是存在間隙的剛性固定較微動(dòng)更不利于骨折愈合。Zderic等[31]研究表明大容量的置入物可以降低血管生成和血管向股骨頭內(nèi)生長(zhǎng)的能力，從而增加股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。因此，股骨近端鎖定鋼板在治療青壯年股骨頸骨折時(shí)并不是一個(gè)好的選擇。
（四）股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定
Molnar和Routt[32]應(yīng)用改良Smith-Petersen入路顯露并復(fù)位髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，認(rèn)為該入路可以對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行直接復(fù)位，而骨折引起的局部骨缺損也可以通過(guò)植骨進(jìn)行支撐，然后在股骨頸內(nèi)側(cè)通過(guò)鋼板進(jìn)行固定。Mir和Collinge[33]提出對(duì)于垂直剪切力大的股骨頸骨折，通過(guò)改良Smith-Petersen入路使用內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定可以更好地抵抗斷端的垂直剪切力。他們認(rèn)為股骨頭血供主要由后方的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供給，行前側(cè)入路時(shí)并不會(huì)破壞后方組織，因此放置內(nèi)側(cè)鋼板不會(huì)破壞股骨頭血供。隨后，Kunapuli等[34]對(duì)空心螺釘固定、DHS固定、空心螺釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定、DHS+內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定分別進(jìn)行了載荷-破壞試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)2.7 mm鎖定鋼板固定可顯著提高股骨頸骨折的固定強(qiáng)度。Stacey等[35]也對(duì)股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法進(jìn)行了描述，首選入路也是改良Smith-Petersen入路，以'T'形或'L'形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，并使用1/3管型鋼板作為內(nèi)側(cè)支撐鋼板和'倒品字'形排列的空心拉力螺釘固定骨折。Ye等[36]采用空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定治療28例60歲以下股骨頸骨折患者，經(jīng)平均13.6個(gè)月隨訪，25例患者骨折獲愈合而不伴有股骨頸短縮，無(wú)一例患者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，認(rèn)為空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定較單獨(dú)用空心螺釘固定的骨折愈合率高。Zhuang等[37]回顧性分析采用該固定方式治療的26例難復(fù)性青壯年股骨頸骨折患者資料，經(jīng)平均18個(gè)月隨訪，24例患者（92.3%）骨折獲愈合，2例（7.7%）患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死，無(wú)一例患者發(fā)生骨不連。股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定治療青壯年股骨頸骨折，在力學(xué)上無(wú)疑是有優(yōu)勢(shì)的。但是，目前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)都沒(méi)有進(jìn)行3~5年或以上的長(zhǎng)時(shí)間隨訪，隨著時(shí)間的推移，股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率是否會(huì)增加仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。
六、總結(jié)
青壯年股骨頸骨折患者的治療在骨科領(lǐng)域仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，不應(yīng)該只關(guān)注時(shí)間節(jié)點(diǎn)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)完善術(shù)前方案，使患者獲得良好的骨折復(fù)位和固定才是最重要的。對(duì)于復(fù)位策略的選擇，無(wú)論是切開(kāi)復(fù)位還是閉合復(fù)位，目標(biāo)應(yīng)該是一致的，即盡最大努力獲得解剖復(fù)位?？梢允紫仍谛g(shù)中嘗試閉合復(fù)位，但是一定要做好切開(kāi)復(fù)位的準(zhǔn)備。關(guān)于內(nèi)固定的選擇，多枚空心螺釘固定和DHS固定一直被廣泛應(yīng)用于臨床。為了改善骨折預(yù)后，降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，自體骨移植技術(shù)也被應(yīng)用于臨床。股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。但是，無(wú)論是自體骨移植技術(shù)還是股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板技術(shù)，目前尚沒(méi)有在世界范圍內(nèi)得到廣泛的普及和大樣本的驗(yàn)證，還需進(jìn)一步的高質(zhì)量研究來(lái)驗(yàn)證。
參考文獻(xiàn)略
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