?論小柴胡湯之“汗出而解”
小柴胡湯是張仲景創(chuàng)制的治療少陽病的主方, 能夠通過和解少陽樞機(jī)治療多種外感內(nèi)傷雜病, 臨床上對其運(yùn)用廣泛, 歷來為醫(yī)家所推崇。但因《傷寒論》中對小柴胡湯證的描述常出現(xiàn)“汗出而解”, 臨床上使用小柴胡湯后也往往有汗出, 故而關(guān)于小柴胡湯是否為“發(fā)汗劑”及其何以“汗解”的討論不斷。現(xiàn)就此提出筆者的一些見解, 以供同道探討。
小柴胡湯“汗出”之爭
《傷寒論》第101條:“傷寒中風(fēng), 有柴胡證, 但見一證便是, 不必悉具。凡柴胡湯病證而下之, 若柴胡證不罷者, 復(fù)與柴胡湯, 必蒸蒸而振, 卻發(fā)熱汗出而解”, 第149條:“傷寒五六日, 嘔而發(fā)熱者, 柴胡湯證具, 而以他藥下之, 柴胡證仍在者, 復(fù)與柴胡湯, 此雖已下之, 不為逆, 必蒸蒸而振, 卻發(fā)熱汗出而解”及第230條:“陽明病, 脅下硬滿, 不大便而嘔, 舌上白苔者, 可與小柴胡湯。上焦得通, 津液得下, 胃氣因和, 身濈然汗出而解”, 幾次提及服小柴胡湯后“汗出而解”, 故而以經(jīng)方大家曹穎甫為代表的部分醫(yī)家認(rèn)為小柴胡湯是發(fā)汗劑。但病在表者, 可汗而發(fā)之, 病在里者, 可引而下之, 少陽非表非里, 又因“血弱氣盡, 腠理開”, 正虛邪結(jié), 張仲景明確指出少陽不可行汗、吐、下三法。那么, 小柴胡湯作為和解少陽的代表方劑, 其“汗出而解”究竟是何意?臨床服用小柴胡湯出現(xiàn)汗出亦不在少數(shù), 臨床醫(yī)家對小柴胡湯是否為發(fā)汗劑爭論很大, 小柴胡湯何以能不發(fā)汗而汗解呢?要解此意, 首先要明確汗出是怎么發(fā)生的。
汗出的機(jī)制
1. 津液是汗的來源
《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為津液是汗產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·決氣》有“腠理發(fā)泄, 汗出溱溱, 是謂津”之說, 《素問·評熱論》云:“人所以汗出者, 皆生于谷, 谷生于精”, “汗者, 精氣也”。水谷飲食進(jìn)入胃中, 脾胃合氣化水谷為精氣, 精氣運(yùn)行周身, 在體內(nèi)則為津液, 出于體表則為汗。可見, 汗是津液所化生, 津液是汗化生的物質(zhì)基礎(chǔ), 只有津液充足人體汗源才充足, 才有汗可出。
2. 陽氣是汗出的動(dòng)力
《素問·陰陽別論》言:“陽加于陰謂之汗”, 一則是指屬陽的脈象出現(xiàn)在屬陰的脈位, 二則是指人身體陽氣作用于屬陰的津液, 津液蒸騰氣化而出于體表為汗, 前者被認(rèn)為是指洪脈熱盛汗出之證, 后者才被認(rèn)為是指汗出的機(jī)制[1]。人體津液屬陰, 其性沉靜, 要靠陽氣的溫煦和推動(dòng)作用才能輸布濡養(yǎng)五臟六腑四肢九竅, 并帶走代謝廢料排除體外。汗液作為人體從體表排除的廢液, 也是經(jīng)過陽氣蒸化津液而來的, 只有陽氣充沛才能運(yùn)化津液而為汗。
3.三焦-腠理-玄府是汗出的通路
《素問·水熱穴論》云:“所謂玄府者, 汗空也”, 津液從玄府排出體表者謂之汗。人體之津液能順利運(yùn)送通過玄府是汗出的一個(gè)必要條件, 玄府具備至微至小的孔門、孔隙結(jié)構(gòu), 彼此相接, 自成系統(tǒng), 構(gòu)成了一個(gè)相對連貫的微小通道, 其與三焦、腠理相通相連, 共同構(gòu)成了內(nèi)外貫通的氣津運(yùn)行道路[2]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“上焦不通利……玄府不通, 衛(wèi)氣不得泄越”, 可見, 上焦不通則玄府不通。三焦作為人體孤府, 上、中、下三焦間功能相互影響, 所以三焦通利才能使津液衛(wèi)氣通達(dá)玄府。玄府的正常開闔是汗出的另一個(gè)必要條件, 玄府的開闔功能正常有賴于衛(wèi)氣的溫煦、充養(yǎng), 《靈樞·本臟》曰:“衛(wèi)氣者, 所以溫分肉, 充皮膚, 肥腠理, 司開闔也”?！鹅`樞·決氣》言:“上焦開發(fā), 宣五谷味, 熏膚、充身、澤毛, 若霧露之溉, 是謂氣”, 上焦 (肺) 衛(wèi)氣能將水谷所化生的精氣輸布全身, 衛(wèi)氣運(yùn)行旺盛, 營氣隨之而行, 衛(wèi)行脈外, 營行脈內(nèi), 一陽一陰, 表里相從, 腠理玄府開闔正常, 汗液正常排出。
可見, 津液的充盈是汗出的物質(zhì)基礎(chǔ), 陽氣的充沛是汗出的動(dòng)力基礎(chǔ), 而三焦通利, 衛(wèi)營協(xié)調(diào)運(yùn)行下, 開闔正常的玄府是汗出的基本通路。汗是人體津液在陽氣的溫煦推動(dòng)下通過三焦腠理玄府而出, 是臟腑運(yùn)化精氣溫養(yǎng)腠理毛竅功能共同作用的結(jié)果。若此三者任何一個(gè)出現(xiàn)問題則汗出異常, 若三者重新通調(diào)和諧則汗出恢復(fù)正常。根據(jù)小柴胡湯證的主要病證表現(xiàn), 其病機(jī)可影響三者。
小柴胡湯證汗出機(jī)制辨析
1.邪結(jié)胸脅, 三焦不利是主要病機(jī)
小柴胡湯證雖表現(xiàn)復(fù)雜, 但其病機(jī)不外乎血弱氣盡, 邪正相搏;樞機(jī)不利, 氣機(jī)郁結(jié);相火失布, 少火被郁;陰陽交替, 發(fā)作有時(shí)[3]。《傷寒論》第101條和149條原文雖未提及不大便, 但可從誤下推斷出, 其往往有類似于陽明里實(shí)的大便不得下, 這是張仲景常用的省文寫法;第240條則直言“不大便而嘔”?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“三焦者, 決瀆之官, 水道出焉”, 少陽病不大便, 其因在于邪結(jié)胸脅, 氣機(jī)阻滯, 少火被郁, 三焦不利, 氣津不得下, 大腸津氣不足而舟停不下。三焦-腠理-玄府作為汗出的通路, 三焦不利則通路不暢, 陽氣作為汗出動(dòng)力被郁, 陰津作為汗源不能布施, 汗出必受到影響, 而其要恢復(fù)正常也必以汗出為表現(xiàn)。
2. 汗出是三焦通利的外在表現(xiàn)
《傷寒論》第101、149、230條雖出汗方式不同, 一為“蒸蒸而振, 卻發(fā)熱汗出而解”, 一為“身濈然汗出而解”, 但其汗出機(jī)制卻相同。服小柴胡湯后, 少陽樞機(jī)得解, 陽氣得以伸展, 上焦氣機(jī)疏通, 肺衛(wèi)之氣能夠宣降, 三焦通利, 精微隨之布下, 大腸津氣充足而腑氣得通, 三焦-腠理-玄府通路恢復(fù)通暢而汗出, 故出現(xiàn)“上焦得通, 津液得下, 胃氣因和, 身濈然汗出而解”。《傷寒論》第101、149條少陽病誤下之后, 柴胡證仍在, 服小柴胡湯后出現(xiàn)蒸蒸而振, 發(fā)熱汗出而解。全身戰(zhàn)栗之后, 汗出熱退病解, 后世將其稱之為“戰(zhàn)汗”, 緣于誤下后正氣受損。服小柴胡湯后正氣得藥力相助, 奮起抗邪, 正邪交爭, 正勝邪卻之時(shí), 氣津得以布化, 故能自然邪解汗出。正如《素問·評熱病論》云:“邪氣交爭于骨肉而得汗者, 是邪卻而精勝”。五臟熱病, 發(fā)生“熱爭” (邪正相爭) 時(shí), “至其所勝日汗大出”, “今日得汗, 待時(shí)而已 (痊愈) ” (《素問·刺熱》) 。故而可知, 小柴胡湯之汗出是病解后三焦通利的外在表現(xiàn), 與其說“汗出而解”不如說是“解而汗自出”。
3. 小柴胡湯藥味配伍與汗出
小柴胡湯共由7味藥組成, 其中, 柴胡味辛, 暢少陽之氣機(jī), 散胸脅之郁滯;黃芩味苦, 清胸脅之邪熱, 柴芩相配使少陽邪熱清而氣機(jī)復(fù);飲入于胃, 脾氣散精, 上輸于肺, 若上焦氣機(jī)不暢, 則水液不散聚于胃中, 故而以辛味之半夏生姜化飲和胃;水津停胃日久或誤下后必?fù)p傷胃氣, 故以甘味之甘草、人參、大棗助生津化氣。上焦得通, 中焦陽氣陰津得以相和, 氣津運(yùn)行得以恢復(fù), 三焦通利, 則病除汗出。汗法是指通過開泄腠理, 促其發(fā)汗, 使邪隨汗解的一種治法, 小柴胡湯中并無大隊(duì)解表發(fā)汗藥, 也不是通過發(fā)汗來驅(qū)邪外出的, 所以不能稱其為發(fā)汗劑。其能病解汗出, 全賴于諸藥相和, 使上焦氣機(jī)得暢, 中焦氣津相和, 三焦通利, 陽氣得展, 陰津得運(yùn), 三焦-玄府汗出通路恢復(fù)通暢, 就如同被污垢堵塞的水管, 非是水沖擊污垢而出, 卻是污垢先被化解后, 水流自然而出。
綜上, 汗出是陽氣蒸化陰津從三焦出玄府而成, 若人體因內(nèi)外邪氣而陰陽失常, 三焦不通, 玄府閉塞, 則汗出異常;若去除病因, 臟腑功能恢復(fù)正常, 陰陽再次平衡和諧時(shí), 三焦通利, 衛(wèi)氣司玄府開闔正常, 則會(huì)以汗出作為其恢復(fù)正常的外部表現(xiàn)。小柴胡湯能清解少陽郁結(jié), 助運(yùn)中焦氣津, 恢復(fù)三焦通利, 使津液正常輸布, 所以小柴胡湯雖然不是發(fā)汗劑卻能病解汗出。
參考文獻(xiàn)
[1]陳震霖, 張景明.解讀“陽加于陰謂之汗”.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2002, 25 (2) :9-10
[2]羅再瓊, 楊青.淺論玄府.遼寧中醫(yī)雜志, 2008, 35 (12) :1853-1854
[3]林士毅.小柴胡湯證病機(jī)探討.國醫(yī)論壇, 2008, 23 (2) :1-3
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：孔競誼 周永學(xué)
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