某女，60歲，便秘一年余，經(jīng)常一周至十余日需用瀉下藥或開塞露才能排出少許羊屎狀大便，無腹痛腹脹等不適。飲食可，小便正常，舌淡苔薄脈細(xì)弱。
一診給予小柴胡湯原方三劑治療：柴胡15g，半夏10g，黃芩6g，人參10g，生姜3片，甘草10g，大棗15g。
三劑藥后，可排出成型大便，繼服三劑告愈。
分 析
一 首先，排除陽明病三承氣湯以及第56條的桂枝湯證。
二 第二，老年性的便秘，我們首先會想到麻子仁丸證，但從247條及244條得知，麻子仁丸證是胃熱津傷并存，辨證關(guān)鍵是大便硬，小便數(shù)。患者雖有津傷，但無胃熱，雖大便硬，但小便正常，故排除麻子仁丸證。
三 第三，乍一看，這位患者的便秘僅憑患者的敘述與小柴胡湯似乎沒有一點(diǎn)關(guān)系，而為什么用小柴胡湯治療？
我的分析是，患者經(jīng)常使用一些瀉下藥及開塞露后導(dǎo)致氣血虛弱；又有情志的變化，長期便秘導(dǎo)致情緒低落。
結(jié)合97條小柴胡湯的病機(jī)，以及特異性方證中論述的少陽的本質(zhì)是正氣已顯不足，以及引申的用法中所列舉的樞機(jī)不利，三焦阻隔：膽和三焦為少陽之腑，而三焦為元?dú)庵畡e使，主通行元?dú)夂徒蛞海?strong style="font-family: inherit;">若病入少陽，致樞機(jī)不利，三焦阻隔，津液運(yùn)行障礙，如上焦的咳嗽，中焦的嘔吐、便秘、腹瀉，下焦的小便不利、水腫等都可以用小柴胡湯來治療。
《傷寒論》及《金匱要略》中所論小柴胡湯治療不大便及大便硬的條文比較多；而148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者。此為陽微結(jié)，必有表復(fù)有里也，脈沉亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得有外證悉入在里，此為半在里半在外也，脈雖沉緊，不得為少陰病，所有然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解”；230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。
由此得知，小柴胡湯治療不大便或大便硬，其病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，三焦不通，因而津液不下，大便不通。即少陽樞機(jī)不利，邪氣結(jié)于脅下，使得上焦津液不得下，而致不大便。
方中柴胡善升散舒達(dá)，推陳致新，利少陽樞機(jī)，黃芩善清泄胸腹之蘊(yùn)熱，祛肝膽大腸之積火，與柴胡相配，正中病機(jī)，達(dá)到上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
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