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傷寒論   正文第三十五天

大承氣湯

230、陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

【原文析義】

本條論陽明病柴胡證未罷的治法及小柴胡湯的作用機(jī)理?？煞侄卫斫狻?/span>

自“陽明病”至“可與小柴胡湯”為第一段，論陽明兼少陽的辨證論治。陽明病，不大便，若伴有腹?jié)M硬痛，潮熱譫語等，則為陽明腑實(shí)證已成。今雖不大便，然硬滿不在腹，而在脅下，舌苔不黃不燥，而為白色，知陽明腑實(shí)證未成，燥熱尚輕，可見不大便，乃邪氣壅滯，三焦不利，津液不布，胃腸失潤所致。況且脅下硬滿為邪在少陽，經(jīng)氣不利；嘔又為膽熱內(nèi)郁，橫逆犯胃，胃失和降所致；舌上白苔為熱入未深，邪在半表半里之位?？傊?，脅下硬滿而嘔、舌上白苔，皆為少陽經(jīng)病，雖不大便，不可攻下，故治從少陽，可與小柴胡湯加減化裁。

自“上焦得通”至“濈然汗出而解”為第二段，論小柴胡湯的作用機(jī)理。小柴胡湯為和解之劑，有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)的作用。如上焦氣機(jī)宣通，則脅下硬滿可去；津液布達(dá)，胃腸得以潤澤，則大便自調(diào)；胃氣和降，則嘔逆自除。乃三焦通暢，營衛(wèi)津液，運(yùn)行無阻，則身濈然汗出而解。

238、陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

【原文析義】

238條辨陽明病可攻與否及燥屎內(nèi)結(jié)的證治。太陽病有一汗不解可再汗之法，陽明病有一下不解，可以再下之法。下后可否再下，當(dāng)據(jù)證而斷，今下后心中懊憹而煩，多為陽明濁熱泄而未盡，上擾神明所致，如參考其他見癥可斷為胃中有燥屎者，可以再攻，而且可選用大承氣湯。“若有燥屎者，宜大承氣湯”，意承“可攻”之后，屬倒裝文法。如果下后只見腹部輕微脹滿，則燥屎尚未形成，屬于“肛門雖結(jié)硬，腸中未全干”，大便必初硬后溏，故不可攻下。言外之意，有燥屎可攻下者，除見心中懊憹而煩外，當(dāng)見腹?jié)M痛等實(shí)邪結(jié)滯的重癥。若下后心中懊憹，而不見腹?jié)M者，為虛煩，治用梔子豉湯；下后心中懊憹，腹?jié)M痛而不大便者，則為實(shí)煩，治用大承氣湯。

240、病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。