1． 2汗法與辛溫發(fā)汗的關(guān)系

1． 2． 1辛溫發(fā)汗的概述

辛溫發(fā)汗指運用性味辛溫、 發(fā)汗力強的藥物， 促使病人汗出， 而達到邪從汗泄， 表證解除目的的一種治療方法。 適用于風寒表證， 臨床以惡寒重， 發(fā)熱輕，身疼痛， 無汗等為主癥。 風寒束表， 衛(wèi)氣郁閉， 陽氣受傷， 當以辛溫走竄之品可運陽氣， 祛散風寒， 強其作汗， 使邪隨汗解。 《傷寒論》 麻黃湯是辛溫發(fā)汗的代表方劑。 方中麻黃味苦性辛溫為君藥， 入肺與膀胱經(jīng)， 善開腠理， 具有發(fā)汗解表，宣肺平喘之功； 桂枝為臣藥， 解肌發(fā)表， 溫經(jīng)散寒， 既可助麻黃發(fā)汗解表之力，又能使營衛(wèi)和而邪氣去； 杏仁降利肺氣， 與麻黃相伍， 一宣一降， 以復肺氣之宣降， 增強宣肺平喘之功， 為佐藥： 炙甘草既能調(diào)和宣降之麻杏， 又能緩和麻桂相合峻烈之性， 使汗出不致過猛而傷耗正氣。 四藥合用， 表寒得散， 肺氣宣通， 則諸證自平。

1． 2． 2辛溫發(fā)汗與汗法的聯(lián)系與區(qū)別

汗法的發(fā)展主要經(jīng)歷了兩個階段： 唐代以前的汗法主指辛溫發(fā)汗。 如《素問· 生氣通天論》 日： “ 體若燔炭， 汗出而散【20】 ” ； 《素問· 熱論》 明確提出“ 其未滿三日者， 可汗而已” 的治療原則， 認為各種外感熱病皆因于傷寒， 前三日病在三陽屬表。 辛溫發(fā)汗、 透邪外出是治療外感表證階段的主要手段和方法， 因而“ 汗法” 即被稱為解表法。 這種認識在《黃帝內(nèi)經(jīng)》 以至《傷寒論》 問世后的一段時間， 對外感表證的治療都起著十分重要的作用。 當時除漢代張仲景《傷寒論》麻黃湯、 桂枝湯等典型的辛溫解表方外， 晉唐時期還常用神丹丸、 度瘴散、 崔氏行解散等辛熱類解表方， 這類方多以附子、 烏頭、 蜀椒、 吳茱萸、 干姜、 細辛等辛熱之品為主藥， 更立足于強調(diào)發(fā)汗取效。 隨著醫(yī)學的發(fā)展， 唐宋以后汗法逐步由單一的辛溫發(fā)汗發(fā)展為辛溫兼辛涼法。 王燾《外臺秘要》 創(chuàng)制蔥白七味飲養(yǎng)血解表， 方中一則以生地、 麥冬養(yǎng)血滋陰， - 用蔥白、 豆豉、 葛根以辛散發(fā)表，避用峻汗而傷陰血之品。 可以看出， 此類解表方， 雖仍不離辛散透邪以解表， 但都力求避用辛溫峻汗之品， 而成為滋陰養(yǎng)血解表之劑。 最早對《傷寒論》 辛溫發(fā)汗解表法提出異議的醫(yī)家， 當推宋代韓祗和。 韓氏在其所著《傷寒微旨論》 中明確提出表證有兩大類型， 必須分別論治： “ 邪氣在表， 陰氣獨有余， 可投消陰助陽發(fā)表藥治之? ? 凡投發(fā)表藥者， 只要消陰勝之氣， 不務汗多為法” ； “ 邪氣在表，陽氣獨有余， 可投消陽助陰藥以解表? ? 投解表藥， 以助陰消陽， 非謂求汗出為愈” 。 對于解表的藥物， 亦分為發(fā)汗顯著的“ 發(fā)表藥” 和發(fā)汗不明顯的“ 解表藥’ ’兩類， 即所謂： “ 發(fā)表藥者， 桂枝、 麻黃、 荊芥、 棗、 蔥、 當歸、 附子、 干姜之類是也” ， “ 解表藥者， 石膏、 甘草、 芍藥、 生姜、 豆豉、 薄荷、 柴胡、 葛根之類是也” 。 至此的發(fā)汗既包括了辛溫發(fā)汗透邪， 而又不僅限于發(fā)汗透邪， 而是辛溫、 辛涼的配伍應用。

1． 2． 3溫病“ 在衛(wèi)汗之可也【17】 '與“ 辛溫發(fā)汗'

葉天士在《溫熱論》 中提出“ 在衛(wèi)汗之可也【17】 ” 。 是指溫病初起溫邪在衛(wèi)，用辛涼輕清透邪之品， 清透肺衛(wèi)熱邪， 使邪去熱清， 衛(wèi)疏三焦通暢。 營衛(wèi)調(diào)和自然微汗而愈。 此不用汗法而達到汗出的目的， 即“ 汗之可也'的真J 下含義。 正如王盂英解釋說： “ 邪在衛(wèi)分， 汗之宜辛涼輕解[ 2l 】 ” 。 出汗是人體逐邪外出的主要途徑。 溫邪在衛(wèi)， “ 汗之” 是治療所要達到的目的。 “ 可也” ， 寓意在衛(wèi)分證的治療中， 千萬不要誤汗、 過汗。 臨證切不可將“ 汗之可也’ ’ 理解為“ 汗法’ ’ 而誤用辛溫發(fā)汗， J 下如華岫云所言： “ 辛涼． 丌肺便是汗劑， 非如傷寒之用麻桂辛溫也” 。

吳鞠通： “ 溫病亦喜汗解， 最忌發(fā)汗。 只許辛涼解肌， 辛溫不可用。 妙在導邪外出， 俾營衛(wèi)氣血調(diào)和， 自然得汗， 不必強責其汗【22】 ” 。 文中“ 汗解'指的就是不用汗法而達到汗出目的， 故緊接下來指出溫病“ 最忌發(fā)汗’ ’ ， 并進而指出“ 汗之不惟不解， 反生它患'。 充分揭示了溫病“ 汗法” 與傷寒辛溫發(fā)汗大相徑庭。 近代名醫(yī)曹炳章指出： “ 溫病宜清涼解肌， 既云解肌， 亦有得微汗而解者。蓋肺主皮毛， 亦主微汗， 但服清涼解肌藥則汗出而溫自去， 斷不傷陰[ 23】 ” 。 辛溫發(fā)汗法發(fā)汗作用較強， 斷不可應用于溫病， 臨證應引起重視， 避免失誤。

1． 3辛溫類藥物在溫病中的應用

溫病初起， 溫邪在衛(wèi)， 治療不宜辛溫發(fā)汗， 但性屬辛溫、 發(fā)汗力較弱的藥物在溫病的某些情況下可以使用。 如能適時、 正確把握辛溫類藥物在溫病中運用的時機、 分寸， 則可避免溫病在衛(wèi)誤用辛溫發(fā)汗。

1． 3． 1外寒里熱， 暫用辛溫

溫病初起外有客寒， 成客寒包火之勢者， 可暫用辛溫之品以微汗解肌， 寒邪一解， 腠理得開， 溫邪有外出之路， 即隨汗而解。 如吳氏所言： “ 蓋寒水之病，冬氣也， 非辛溫春夏之氣不足以解之， 雖曰溫病， 既惡風寒， 明是溫自內(nèi)發(fā)， 風寒從外博， 成內(nèi)熱外寒之證， 故仍舊用辛溫解肌法， 俾得微汗， 而寒熱之邪皆解矣【24】 ” 。

1． 3． 2暑濕夾雜， 配用辛溫

暑熱病邪致病多有兼夾， 盛暑之季， 氣候炎熱酷烈， 天暑下迫， 地濕上蒸，故“ 暑多央濕” ， 此時， 人喜食生冷， 貪涼露宿， 以致暑邪常夾濕兼寒為患， 治熱以寒涼， 治濕以溫化， 治寒以辛溫， 吳鞠通用辛溫復辛涼之新加香薷飲辛溫透表、 清暑化濕。 一般對暑、 濕或濕熱之邪所致疾病可在苦寒清熱的基礎(chǔ)上， 配用辛溫以芳化濕濁， 正如吳鞠通所說： “ 濕溫論中， 不唯不忌辛溫， 且用辛熱也。 ”

濕邪的性質(zhì)決定了辛溫藥的應用， 《溫病條辨》 中治暑濕、 濕熱配用辛溫藥的方劑頗多， 如上焦?jié)駵刂蕼?暑溫夾濕彌漫三焦的三石湯， 陽明濕溫、 嘔而不渴的小半夏加茯苓湯， 陽明濕溫、 噦的新制橘皮竹茹湯等方劑中均配伍了辛溫的藥物以芳化濕邪。

1． 3． 3濕重熱輕， 辛溫芳透

濕熱類溫病是感受濕熱之邪所致的疾病， 其初起表現(xiàn)為濕重熱輕。 濕為陰邪，其性黏滯， 難以速除，易阻遏陽氣， 治之宜辛溫芳香， 輕宣芳化， 不辛不足以宣氣， 非溫不足以通陽， 非芳香不足以化濕。 辛微溫芳香宣化之法， 乃是微汗祛邪之法， 其可連續(xù)使用， 直至濕化熱清， 舌苔不膩為止。

1． 3． 4溫病初起， 稍佐辛溫

溫病初起， 邪在衛(wèi)分， 治當辛涼清輕透邪。 但辛涼之品發(fā)汗透邪之力很弱，故在大量辛涼輕清透泄藥物中， 佐以少量辛溫發(fā)汗解表之品， 取其辛散透邪之功，以增強疏表散邪之力。 辛溫量輕， 既透邪而不失辛涼， 又無溫燥傷陰之弊， 還可避免因藥物一派寒涼凝澀氣機而不利于驅(qū)邪之弊， 共成辛涼平和之劑。 如溫病衛(wèi)分代表方銀翹散， 方中銀花、 連翹、 竹葉、 薄荷性皆涼而質(zhì)輕， 輕清宣透， 驅(qū)除衛(wèi)分邪熱； 牛蒡子、 桔梗、 蘆根輕宣肺氣以止咳： 芥穗、 淡豆豉味辛性溫， 善散表邪， 共成辛涼平和之劑。 辛能宣邪， 涼可清熱， 輕清宣上， 清解肺衛(wèi)熱邪， 邪去熱清， 衛(wèi)疏三焦通暢， 營衛(wèi)調(diào)和， 津液得布， 自然微汗出而愈。

2． 溫病臨證辛溫發(fā)汗失誤原因分析

溫病初起， 溫邪在衛(wèi)， 治當辛涼輕透， 不宜辛溫發(fā)汗， 尤其是麻黃、 桂枝之類辛溫峻汗藥當屬禁忌。 溫病在衛(wèi)不用辛溫發(fā)汗， 但并非斷然不用辛溫藥物。 正確認識和準確把握好辛溫類藥物在溫病中使用的時機及分寸， 可以避免溫病誤用辛溫發(fā)汗。 反之則會導致溫病誤用辛溫發(fā)汗。

2． 1． 寒熱性質(zhì)不分

寒熱是外感病定性診斷的重要指征。 辨清外感初起之寒熱， 有利于區(qū)分傷寒與溫病。 而分清傷寒與溫病則可以避免溫病初起誤用辛溫發(fā)汗。 故寒熱不分是溫病在衛(wèi)誤用辛溫發(fā)汗的常見原因之一。 寒熱不分大體見于兩種情況： 一是認識局限， 以致于見到溫病溫邪在衛(wèi)仍用傷寒辛溫發(fā)汗方法治療； 一是辨證錯誤， 誤將溫病表證辨為傷寒表證， 而使用辛溫發(fā)汗來治療。

《素問· 熱論篇》 ： · ' 今夫熱病者， 皆傷寒之類也【25】 ’ ’ 。 將傷寒作為一切外感病的總稱。 《難經(jīng)· 五十八難》 也日： “ 傷寒有五： 有中風， 有傷寒， 有濕溫，有熱病， 有溫病” 。 其廣義的傷寒是一切外感病的總稱， 狹義的傷寒與溫病是并列關(guān)系。 此時人們對溫病的認識不足， 習慣于沿用傷寒方統(tǒng)治一切外感病， 以致溫病臨證誤用辛溫發(fā)汗。

隨著醫(yī)學的發(fā)展， 后世醫(yī)家在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)， 溫病與傷寒病證有很大不同， 提出了應明辨?zhèn)c溫病。

如元末醫(yī)家王安道認為“ 溫病不得混稱傷寒” ， 治療原則上把溫病與傷寒明確分開。 這時只要明確辨證溫病， 就很少再誤以傷寒辛溫發(fā)汗治之。 吳鞠通在《溫病條辨》 凡例中說： “ 若真能識得傷寒， 斷不致疑麻桂之法不可用； 若真能識得溫病， 斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病。 傷寒自仲景為祖， 參考諸家注述可也；溫病當于是書中之辨處究心焉【26】 ” 。

但由于溫病初起與傷寒初起表現(xiàn)類似， 如醫(yī)者不注意辨識， 寒熱不分， 就會導致失誤。 《吳鞠通醫(yī)案》 中就溫病誤以為傷寒而用辛溫發(fā)汗就20余例， 如“ 致令神昏譫語? ? ． ． ， ’ 【271、 “ 風溫， 咳嗽粘痰，脈弦數(shù)， 曾吐血絲、 血沫， 此風溫而誤以治風寒之辛溫法治之也” 【281、 “ 頭不痛而惡寒， 面赤目赤， 脈洪熱甚， 形似傷寒， 實乃冬溫挾痰飲， 與伏暑一判列” 、“ 脈數(shù)急， 身熱頭痛， 思涼飲， 暑傷手太陰， 切忌誤認為傷寒而用羌防柴葛【30j ” 、

“ 但熱病本屬傷陰， 況醫(yī)者誤以為傷寒溫燥藥五、 六貼之多， 無怪乎舌苔燥如草也【3l 】 ” 、 ' ' 暑之偏于熱者， 誤以為傷寒足經(jīng)藥治之， 以致津液消亡【32】 ” 。

2． 2濕熱輕重不察

溫病根據(jù)其證侯性質(zhì)可分為溫熱類溫病和濕熱類溫病兩大類。 而濕熱類溫病

可表現(xiàn)為： 熱重于濕、 濕熱并重、 濕重于熱三型。 由于濕與熱偏輕偏重的不同，

治療及禁忌也有所區(qū)別。 濕溫病慎用辛溫發(fā)汗， 正如吳鞠通所云： “ 汗之則神昏

耳聾。 甚則目瞑不欲言【33】 ” 。 因為麻黃、 桂枝之類藥物， 大辛大溫， 溫竄太過，

用之不惟濕不能祛， 反易助熱動濕， 使?jié)駸嵘厦汕甯[， 內(nèi)閉心包， 而導致神昏、

耳聾之重證。 但是“ 濕為陰邪， 非溫不解” ， 故濕熱病的治療雖不能辛溫發(fā)汗，

但宜辛溫芳香之品， 輕宣芳化， 使腠理通暢， 微有汗出， 邪從汗解。 辛微溫芳香

宣化之法， 仍是微汗祛邪之法， 其可連續(xù)使用。 直至濕化熱清， 舌苔不膩為止。

如楊照黎日： “ 濕盛熱微之證， 治宜辛香開氣， 苦溫燥濕’ ’ ， 選厚樸、 草果、 半夏

等苦溫香燥之品， 使?jié)裥暗没?氣機得暢； “ 濕熱參半之證” 治以辛泄佐以清熱，

藥用蔻仁、 半夏、 菖蒲辛香苦溫燥濕， 大豆卷、 連翹、 六一散清利。 故《濕熱條

辨》 第2l 條指出： “ 濕熱證， 胸痞發(fā)熱， 肌肉微疼， 始終無汗者， 腠理暑邪內(nèi)閉。

宜六一散一兩， 薄荷葉三四分， 泡湯調(diào)下， 即汗解【34】 ， ’ 。 薛氏自注日： “ 濕病發(fā)

汗， 昔賢有禁。 此不微汗之， 病必不除。 蓋既有不可汗之大戒， 復有得汗即解之

治法， 臨證者當知所變通矣【34】 ” 。 若臨證不辨濕熱的孰輕孰重， 熱重于濕過

用辛溫發(fā)汗則會致失誤。 并且， 從溫熱夾濕到溫熱病的演變， 有一個由濕阻熱郁

與互相裹結(jié)的發(fā)展過程。 這一過程的主要標志是濕未化而熱未清， 逐漸形成濕熱

裹結(jié)； 濕溫病在化熱向溫熱類溫病轉(zhuǎn)化的過程中， 由于熱逐步加重， 濕越來越輕。

此時如果所用藥物仍是治療濕溫病的辛溫芳香宣化之品， 則易導致陰液耗傷。

2． 3濕溫傷寒不辨

濕溫初起， 濕郁衛(wèi)氣， 常出現(xiàn)頭痛、 惡寒、 身重疼痛等， 這與傷寒太陽病初

起相類似， 二者治療截然不同， 若濕溫傷寒辨識不清， 誤將濕溫初起辨為傷寒表

證， 必致誤用辛溫發(fā)汗。 吳鞠通《溫病條辨》 日： “ 世醫(yī)不知其為濕溫， 見其頭

痛惡寒身重疼痛也， 以為傷寒而汗之， 汗傷一t二, FH， 濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆，

內(nèi)蒙心竅則神昏， 上蒙清竅則耳聾目瞑不割35】 ， ， o濕溫初起， 出現(xiàn)惡寒的原因有

二： 一是濕為陰邪， 必傷陽氣， 且濕熱彌漫于肌肉， 遏制氣機， 使衛(wèi)氣不暢， 衛(wèi)

陽之氣不能順利抵達體表， 體表衛(wèi)陽之氣減弱： 二是口鼻所受之邪， 徑入于肺，

并散于胸中， 直接影響肺之宣降， 而使衛(wèi)陽之氣不能宣達到體表。 故出現(xiàn)惡寒的

癥狀， 但其衛(wèi)陽減弱和損傷的程度遠較風溫衛(wèi)分證為重， 而較傷寒傷衛(wèi)陽和郁閉

衛(wèi)陽為輕。 故濕溫初起治療宜用辛溫芳透之品， 取微汗緩緩祛之； 太陽病則當以

麻桂之品辛溫峻汗。 若臨證濕溫傷寒不辨， 誤把濕溫之頭痛、 惡寒辨為傷寒之頭

痛、 惡寒， 必致臨證誤用辛溫峻汗。

2． 4宜汗不宜過汗

病邪在表， 可汗但不可過汗的論述， 早在《金匱要略》 中就有記載。 《痙濕

喝病脈證治第二》 ： “ 太陽病， 其證備， 身體強， 然， 脈反沉遲， 此為痙， 栝蔞桂

枝湯主之? ? 取微汗【36】 ” ： 《痙濕喝病脈證治第二》 ： “ 太陽病， 無汗而小便反少，

氣上沖胸， 口噤不得語， 欲作剛痙， 葛根湯主之? ? 取微似汗? ? 【3 7】 ” ； 《痙濕喝

病脈證治第二》 ： “ 濕家身煩痛， 可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜， 慎不可以火攻

之? ? ， 取微似汗[ 38】 ” 。 其對汗法的運用主張以微微汗出為宜， 不可令大汗淋

漓， 導致傷津耗氣的不良后果。 溫病感受的是溫邪， 溫邪本易傷人陰液。 陰液的

存亡直接關(guān)系著溫病的預后， 所謂： “ 留得一分津液， 便有一分生機” ， 故更應該

注意不可純用辛溫強責其汗， 而是疏泄腠理， 透邪外出， 達到“ 微汗而解” 的目

的。 蒲輔周先生曾明確指出： “ 熱病雖有寒溫之分， 但外邪的侵襲， 由表入里， 均

宜表散， 透邪外出， 就是汗法的目的” ， 揭示了溫病之汗目的在于解邪。 故溫病

宜汗， 而不可過汗。 若誤用辛溫發(fā)汗會使汗出過甚， 以致助熱傷陰而出現(xiàn)神昏譫

語等變證。 一般溫病初起， 若表郁較重而無汗者， 可稍予辛散發(fā)汗， 疏泄腠理， 使

邪從汗出。 所用藥物多以辛涼輕清之中佐以辛溫發(fā)散之品， 不宜過于辛燥，

同時應注意中病即止， 以防過汗傷正。

吳鞠通在《溫病條辨》 中曰： “ 手太陰暑溫， 服香薷飲， 微得汗， 不可再服

香薷飲重傷其表【39】 ， ， ， 即是對不可過汗思想的闡發(fā)和具體化。 吳鞠通在銀翹散方

后注之日： “ 病重者約二時一服， 同三服， 夜一服， · · · · · · 病不解， 作再服” ， 其

謂“ 病不解者， 作再服【40】 ” ， 亦即中病即止之意。 《吳鞠通醫(yī)案》 中對過汗所

致變證案例就有不少記載。 如： “ · · · · · · 十一同， 過服辛溫， 汗出不至， 神明內(nèi)

亂· · · · · · · 【4l 】 ” ； “ 甲子年四月初三R陳氏溫病誤汗七次， 以致心陽受傷，

邪入心包， 神昏不語， 膈上之邪仍然不解【42】 ” 。

2． 5藥性辨識不詳

《溫病條辨》 日： “ 太陰溫病， 不可發(fā)汗， 發(fā)汗而汗不出者， 必發(fā)斑疹· · · · · · ． 發(fā)

疹者， 銀翹散去豆豉加細生地、 丹皮、 大青葉、 倍元參主之· · · · · · · [ 43】 ” ， 并

注之日： “ 去豆豉， 畏其溫Ⅲ】 ， ’ ， 但并未去荊芥。 吳氏治療肺熱發(fā)疹用銀翹散去

豆豉， 原因有二： 其一、 豆豉辛溫而入血分， 慮其有傷陰助熱之弊， 豆豉因炮制

方法不同而致藥性有別， 古代用豆豉多用麻黃炮制， 故其辛溫之性較重； 其二、

肺熱發(fā)疹， 系肺衛(wèi)郁熱內(nèi)迫， 深入營分， 已傷及營陰， 豆豉辛溫再傷營陰， 可引

邪深入， 不利于營熱外透。 權(quán)衡之， 弊大于利， 故云其可引邪深入， 棄而不用。

荊芥性質(zhì)辛溫， 為什么不去?因劑芥不同于豆豉， 其雖辛溫但能發(fā)散祛風， 宣散

而走表， 可開肺衛(wèi)之郁熱， 導營熱外達。 張壽頤日： “ 荊芥， 治風熱在表在上諸

證， 能泄肺熱而達皮毛， 其雖辛溫， 但不入營血， 無引邪深入之弊” ， 因之用荊

芥可增強“ 泄衛(wèi)透營” 之力， 且在大隊寒涼藥物中加入荊芥又可監(jiān)制寒涼澀滯氣

機之弊【451。 若對藥物性質(zhì)辨識不詳細， 則可致誤用辛溫。

2． 6三因制宜失審

使用汗法要注意因人、 因時、 因地而靈活運用。 正如宋代朱肱在其《類證活

人書》 中提出， 運用《傷寒論》 中的麻黃湯、 桂枝湯等辛溫發(fā)表劑治療外感病不

能一成不變， 應因時、 因地、 因人靈活運用。 揭示了三因制宜是避免溫病治療失

誤的一個因素， 應當引起足夠的重視。 如傷寒初起， 寒束肌表， 法應辛溫。 然遇

素體陰虛火旺或青壯年患者或正值春夏溫熱之季， 辛溫到十分之六七即可， 不可

過于辛溫； 若遇素體陽虛或正值冬寒之季， 使用辛溫不可少于十分之六七。 溫病

初起， 溫邪在表， 法當辛涼， 然遇素體陽虛者， 或年老本已虛寒或遇冬寒之季，

辛涼到十分之六七即可； 若遇素體陰虛或青壯年患者或值春夏溫熱之季， 使用辛

涼切不可十分之六七， 否則會因病重藥輕而致達不到療效。 正如清· 程國彭云：

“ 醫(yī)家誤， 藥不稱， 病重藥輕輕反重， 輕重不均皆誤人” ， 道出了用藥太過、 不

及均可使疾病得不到及時恰當?shù)闹委煟?從而貽誤病機， 甚至加重病情， 引起重癥、

危癥。 若不辨“ 三因” ， 可致失誤。

2． 6． 1體質(zhì)因素不辨

體質(zhì)是影響疾病變化的重要因素。 匡調(diào)元【46】 認為： 體質(zhì)是人群中的個體在其

生長發(fā)育過程中形成的代謝、 機能與結(jié)構(gòu)上的特殊性。 這種特殊性往往決定著其

對某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性。 因此臨床工作者應注

意辨體質(zhì)的不同屬性用藥。 陽虛者， 扶陽解表； 陰虛者， 滋陰解表； 氣虛者， 益

氣解表； 血虛者， 養(yǎng)血解表等。 《傷寒論》 ： “ 咽喉干燥者， 不可發(fā)汗” 等論述，

揭示咽喉干燥者為陰虛體質(zhì)， 故對這種患者進行治療不可發(fā)汗， 否則可致陰更傷。

葉天士在《溫熱論》 中對濕熱病的治療用藥十分重視體質(zhì)的屬性。 如素體陽氣

不足的， 治療時不可更傷其陽。 陽虛之體， 感受濕邪為病， 則易致濕勝陽微，

故應故護陽氣， 即使?jié)駶u化熱， 用苦寒之劑亦當適可而止。 如素體陰虛火旺， 治

當顧護津液。 陰虛火旺之體， 濕熱化火， 用藥宜涼， 即使熱退身涼亦不溫補過

早。 《吳鞠通醫(yī)案》 中因不注意體質(zhì)因素而誤用辛溫過汗者有多處， 如： “ 初四日，

老年溫病日久， 誤用風藥過多， 汗出傷津， 以致大便堅結(jié)不下， · · · · · · 【4 7】 ” 又

如“ 癸丑年七月初九日劉六十歲溫病誤表， 津液消亡。 本系酒客， 熱由小腸

下注， 尿血每至半鹽， 已三、 四日矣【48】 ” 。

2． 6． 2地域條件不查

葉天士《溫熱論》 日： “ 吾吳濕邪害人最廣” 。 文中“ 吳'是指江南沿海， 此

地地濕氣盛。 故患濕熱病者較多， 說明病邪致病的地域性特點。 治療選藥宜用質(zhì)

輕性靈動、 辛溫芳透之品。 《醫(yī)學源流論· 卷下· 五方異治論》 說： “ 人稟天地之

氣以生， 故其氣體隨地不同。 西北之人， 氣深而寒， 難于透出， 宜用疏通重劑；

東南之人， 氣浮而薄， 凡遇風寒， 易于疏泄， 宜用疏通輕劑” 。 揭示了治療外感

風寒表證， 因西北地區(qū)氣候嚴寒， 人們腠理多致密， 故多重用辛溫解表藥， 常選

麻黃、 桂枝等藥； 東南地區(qū)氣候溫熱， 人們腠理多疏松， 故用辛溫解表藥不可太

重， 常選荊芥、 防風等。 近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄· 麻黃湯證· 用麻

黃湯之變通法》 中就曾指出： “ 如大江以南之人， 其地氣候溫暖· · · · · · 其肌膚頗

淺即可出汗， 故南方所出醫(yī)書有麻黃不過一錢之語； 至黃河南北， 用麻黃約可以

三錢為率； 至東北三省人· · · · · · 其肌膚頗強厚， 須于三錢之外再將麻黃加重，

始能得汗。 此因地也” 。

2． 6． 3． 氣候條件不審

氣候條件的不同會對邪氣的形成有影響， 從而影響著發(fā)病。 故明辨氣候特點，

察其所生之邪， 辨其所生之病而定其治法非常重要。 外感風寒， 治宜辛溫； 外感

風熱， 治宜辛涼； 濕熱在表， 當芳化透表； 燥熱在表， 宜辛涼甘潤。 由于氣候條

件不同也會對人體的機能狀況有影響， 故不可忽視審察氣候?qū)Υ_定治法的作用。

葉天士常說： “ 春令溫舒， 辛溫宜少用， 陽經(jīng)表藥， 最忌亂投” ； 風溫“ 當與辛涼

輕劑” ； 溫燥“ 當以辛涼清潤” ； 春天寒從熱化痹癥， “ 不曉病隨時變之理， 羌、

防、 葛根再泄其陽， 必致增劇矣’ ’ ； “ 大寒節(jié)， 真氣少藏， 陽夾風旋動， 以至痱

中· · · · · · 忌投攻風劫痰， 益腎涼肝治本之法【49】 ” 等等。 《吳鞠通醫(yī)案》 日： “ 苗

七十三歲溫熱本木火有余之病。 無奈世人不識四時， 概以治冬同之羌防柴葛治

之， 是之謂抱薪措火， 誤傷心陽， 其勢不至于神昏譫語， 痙厥癲狂不休也【50】 ” 。

又如葉天士《臨證指南醫(yī)案》 日： 張嫗體壯有濕， 近長夏陰雨潮濕， 著于經(jīng)絡，

身痛， 自利發(fā)熱。 仲景云： “ 濕家大忌發(fā)散， 汗之則變痙劂51】 ” 。

2． 7調(diào)攝護理失當

發(fā)汗后的護理， 往往被人們所忽視， 實則直接關(guān)系到治療效果， 病人的預后

和康復， 中醫(yī)十分重視藥后的調(diào)適和護理， 如《傷寒論》 在麻黃湯的服藥法中強

調(diào)： “ 溫服八合， 覆取微似汗【52】 '。 桂枝湯中： “ 適寒溫， 服一升。 服已須臾， 啜

熱稀粥一升余。 以助藥力， 溫覆一時許【53】 ” 等。 根據(jù)不同病癥的不同方藥、 采

取適當調(diào)適護理措施。 溫病感受的是溫邪， 一般“ 覆取” 、 “ 啜熱稀粥” 都不必

要。 因為“ 覆取” 或“ 啜熱稀粥'均令增加汗液的外泄， 使人體津液耗傷。 因此

若不注意藥后調(diào)理， 溫病在衛(wèi)， 透表后“ 溫覆'取汗， 則可導致失誤。